Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários

Manual do Usuário

Módulo Prescrição Médica


AGHU Ebserh
 

 

 

 

1 - Pesquisar Paciente para prescrever

 

Para iniciar uma prescrição médica, pode-se utilizar dois caminhos:

1.1 Clique no Menu "Prescrição"  e em seguida em  Prescrever, como mostra na (figura 1).


Figura 1. Caminho para iniciar prescrição.

 

   Informe o  número do prontuário ou o leito que o paciente se encontra   e clique em algum espaço na tela. Os dados serão carregados.


Figura 1.1. Campo para digitar prontuário.

 

Abrirá  a tela para iniciar a prescrição do paciente

 

Figura 1.2. 

1.2 - A seleção de pacientes para prescrição pode ser feita também através da Lista de Pacientes. Esta é a forma mais prática porque o sistema já apresenta a relação de pacientes do usuário de acordo com a configuração da lista realizada previamente.

Acesse: Prescrição > Médica > Lista de Pacientes. (figura 2.1).


Figura 2.1 Acesso à lista de pacientes.

 

Figura 2.1 - Lista de pacientes.

 

 

2 - Configurando a lista de pacientes

 

Cada usuário deve configurar a Lista de Pacientes de forma que ela apresente somente os seus pacientes. A configuração da lista de pacientes é individual para cada usuário e pode ser realizada a qualquer momento de acordo com a sua conveniência. Uma vez configurada, o sistema gravará esta configuração até que nova modificação seja feita pelo usuário. Para configurar a Lista de Pacientes clicar no botão  Botão configurar lista (figura 2.1).

Configurar lista
Figura 2.1. Configurar lista.

 

Caso tenha ultrapassado a quantidade de dias definida para o procedimento da internação, o sistema sinalizará a coluna "Permanência" com o fundo "Azul"

Figura 2.2. Coluna Permanência.

 

As legendas podem ser acessadas na Lista de Pacientes do módulo Prescrição Médica , no menu lateral direito.

Figura 2.3. Lista Paciente.

 

Legenda com as definições dos ícones apresentados na Lista do Paciente.

Figura 2.4. Legenda dos ícones da Lista de Paciente.

 

Na configuração da Lista de Pacientes o usuário pode selecionar pacientes de uma ou mais Especialidades Médicas, Equipes ou Unidades Funcionais, de acordo com a sua preferência. É possível ainda escolher mais de um destes critérios simultaneamente. Além disto é possível acrescentar à Lista pacientes individualmente. A figura 3 mostra um exemplo de seleção de pacientes do Serviço de Cardiologia. Digitando parte do nome do serviço, no caso “CARDI”, o sistema apresenta as opções em uma listagem abaixo. Ao selecionar uma destas, o sistema apresenta-a em um quadro logo abaixo que também pode ser inserido a equipe, o responsável, a unidade funcional, bem como pode ser feita individual inserindo no campo prontuário o número (figura 3.1). Lembrando que após a seleção de cada campo eles deverão ser adicionados clicando no botão  Botão adicionar e depois deverá clicar em  Gravar, que se encontra na parte inferior da tela à esquerda. Caso resolva voltar atrás, a seleção pode ser removida clicando no ícone da lixeira  botão lixeira . Esta ação se aplica também às demais seleções que esta tela oferece.

Figura 3 Configurando a lista por especialidade
Figura 3. Configurando a lista por especialidade.

 

Figura 3.1. Configurando a lista pela equipe.
Figura 3.1. Configurando a lista pela equipe.

 

Feita a configuração conforme a necessidade, clique no botão Botão voltar,  e assim  a lista estará configurada (figura 3.2).

Figura 3.2. Lista de pacientes configurada.
Figura 3.2. Lista de pacientes configurada.

 

A Lista de Paciente apresenta uma série de ícones de auxílio ao médico. O significado de cada um deles pode ser consultado posicionando o cursor sobre o mesmo.

 

 

3 - Elaboração da Prescrição Médica

 

Para o início do ato de prescrever propriamente dito, deve-se selecionar o paciente clicando sobre o botão  Botão ação  ou em qualquer ponto da linha. Após esta seleção, o fundo da linha assume uma coloração mais escura. Em seguida, clicar no botão  Botão prescrever, que se encontra no menu à direita da tela, também assinalado na figura 4.

 

Figura 4. Menu com a opção prescrever.
Figura 4. Menu com a opção prescrever.

 

O sistema apresentará a tela inicial da Prescrição Médica. No seu primeiro quadro, intitulado “Elaborar prescrição médica”, é apresentado o nome, número do prontuário, leito, quarto e unidade funcional do paciente. Caso o paciente tenha sido selecionado equivocadamente, o usuário pode retornar à Lista de Pacientes e refazer a seleção ou trocá-lo diretamente nesta tela ou clicando no botão Botão voltar e selecionando o paciente correto. No segundo quadro, intitulado “Prescrições”, o sistema apresenta a prescrição vigente, caso haja. Cada prescrição tem uma validade de 24 horas. Seu horário de início é definido de acordo com a rotina de cada unidade hospitalar, podendo, inclusive, ser diferente em várias unidades funcionais dentro do mesmo hospital. Desta forma, o médico pode necessitar realizar uma modificação na prescrição vigente ou programar uma nova prescrição que começará a ser aplicada a partir do próximo horário de início de validade. No caso de editar uma prescrição vigente, o médico deverá clicar no ícone de edição  Botão edição da prescrição vigente. Caso contrário deverá ser acionado o botão Botão nova prescriçãoconforme figura 5. Quando estiver sendo feita a primeira prescrição do paciente, a parte da tela referente aos itens de prescrição será apresentada em branco, apenas com o menu na lateral dos itens para prescrever.

 

Figura 5. Botão nova prescrição.
Figura 5. Botão nova prescrição.

 

3.1 - Itens de prescrição

No menu lateral a direita da tela há os itens que poderão constar ou não na prescrição, estes serão inseridos conforme a necessidade do profissional.

 

3.2 - Dieta

A prescrição de dietas deve ser iniciada clicando no botão Botão dieta  como está demonstrado na figura 6. A figura 7 mostra a tela inicial da prescrição de dietas. No caso do médico desconhecer as dietas padronizadas e pré-cadastradas na instituição, este poderá partir do princípio de pesquisa, clicando no ícone Botão listae então apresentará todas as opções de dietas pré-cadastradas, caso contrário poderá digitar no campo e o sistema apresentará as dietas padronizadas do hospital.

 

Figura 6. Prescrevendo dieta.
Figura 6. Prescrevendo dieta.

 

Figura 7. Tela inicial para prescrever dieta.
Figura 7. Tela inicial para prescrever dieta.

 

Após o médico selecionar a dieta desejada esta será apresentada, conforme está exemplificado na figura 8, onde foi escolhida uma dieta laxativa. O ícone da borracha ícone borrrachaao lado da dieta selecionada permite desfazer esta seleção e retornar à etapa anterior, como mostra na figura 8.

Figura 8. Apagar item selecionado.
Figura 8. Apagar item selecionado.

 

Acionando o botão  botão adicionar , a dieta selecionada será apresentada no quadro “Itens de dieta prescritos” na parte inferior da tela, vale ressaltar que poderá ser adicionada o número de dietas necessárias e não apenas uma, contando que essa dieta pré-cadastrada não esteja configurada como item exclusivo de dieta (figura 9). Ainda assim poderá ser novamente editada clicando no ícone lápis ícone lápis ou apagada clicando no ícone da borracha ícone da borracha, conforme figura 9.

Figura 9. Adicionar, excluir, editar e gravar dieta.
Figura 9. Adicionar, excluir, editar e gravar dieta.

 

O campo “Observação” permite a inclusão de recomendações quaisquer em texto livre caso o médico assim o desejar (figura 10). O botão Botão gravarsalva a prescrição de dieta realizada. Caso haja o desejo de voltar atrás, pode ser acionado o botão Botão limpar que apagará as seleções feitas nos campos anteriores (figura 10). Depois de concluída a prescrição de dietas deverá ser acionado o botão Botão voltar  para retornar à tela principal da prescrição e passar à prescrição de um novo item (figura 10).

 

Figura 10. Inserir informações completares no campo observação e gravar
Figura 10. Inserir informações completares no campo observação e gravar.

 

3.3 - Prescrição de cuidados

A prescrição de cuidados deve ser iniciada clicando no botão Botão cuidados como está demonstrado na figura 11, que abrirá a tela inicial referente a este item (figura 12).

 

Figura 11. Prescrevendo cuidados.
Figura 11. Prescrevendo cuidados.

 

Figura 12. Tela inicial para prescrição de cuidados.
Figura 12. Tela inicial para prescrição de cuidados.

 

Assim como nas demais telas da Prescrição Médica, a seleção dos cuidados pode ser feita digitando parte do mesmo (figura 13) ou clicando no botão de pesquisar botão de pesquisar. A relação de Cuidados apresentada na lista é de responsabilidade de cada Hospital Universitário. Assim sendo, caso a apresentada não contemple as necessidades dos usuários, a mesma deve ser complementada pelo responsável pela manutenção desta tabela.

Figura 13. Selecionar cuidado.
Figura 13. Selecionar cuidado.

 

O sistema apresentará a frequência e o aprazamento cadastrados com default, que poderão ser modificados de acordo com a necessidade do paciente. A frequência é um número que deverá ser digitado e o aprazamento deve ser selecionado a partir das opções apresentadas, podendo haver cuidados que não exijam frequência e sim apenas tipo de aprazamento. Exemplo: AGORA, ATENÇÃO, ETC... (figura 14). Caso o usuário já esteja familiarizado com o sistema poderá simplesmente digitar o tipo de aprazamento desejado no campo “Tipo”: C (contínuo), X (vezes ao dia), H (horas) etc (figura 13). Para concluir a prescrição do cuidado clicar no botão  Botão gravar. Caso seja necessário prescrever outros cuidados, inicia-se o processo novamente, sem a necessidade de Botão voltar  a tela anterior, e sim apenas digitando o cuidado e gravando. Cada novo item prescrito será apresentado no quadro assinalado na figura 15. A partir deste é possível editar ícone editar ou apagar ícone da borracha o item prescrito clicando nos ícones correspondentes.

 

Figura 14. Prescrever item que não necessite de preencher a frequência.
Figura 14. Prescrever item que não necessite de preencher a frequência.

 

Figura 15. Quadro de cuidados prescritos.
Figura 15. Quadro de cuidados prescritos.

 

Clicando no botão Botão voltar retorna-se à tela principal da Prescrição Médica (figura 16), onde já deverão constar os itens de cuidados prescritos. A qualquer momento os mesmos podem ser editados clicando no ícone editar ícone editar e excluídos selecionando-os e clicando no botão Botão excluir(figura 16).

Figura 16. Retornando à tela inicial, já com os itens prescritos.
Figura 16. Retornando à tela inicial, já com os itens prescritos.

 

3.4 - Prescrição de medicamentos

 

A prescrição de medicamentos inicia-se clicando no botão “Medicamentos” a partir da tela principal da Prescrição Médica (figura 17). A figura 18 mostra a tela principal da prescrição de medicamentos. Por default o sistema está preparado para a prescrição de medicamentos padronizados no hospital. Caso haja necessidade de prescrever medicamentos não padronizados, deverá ser trocada a opção na caixa correspondente, logo na primeira linha da tela. Vale lembrar que o sistema disponibiliza uma ferramenta de auxílio ao prescritor, facilitando a prescrição em caso de dúvidas quanto ao nome genérico (figura 19).

 


Figura 17. Prescrever medicamentos.

 

Figura 18. Tela inicial para prescrever medicamento e campo de padronizado e não padronizado.
Figura 18. Tela inicial para prescrever medicamento e campo de padronizado e não padronizado.

 


Figura 19. Ferramenta de auxílio para prescrever medicamento.

 

Assim como nos cuidados e demais itens da Prescrição Médica, a escolha do medicamento a ser prescrito deverá ser feita a partir de uma lista que pode ser acessada ou clicando sobre o ícone de lupa (sinal de busca), quando será apresentada a lista completa de medicamentos, ou digitando no campo “Medicamentos” parte do nome do mesmo. Neste caso o sistema apresentará uma relação parcial conforme está apresentado na figura 20. Todos os medicamentos do sistema são prescritos a partir do princípio ativo farmacológico, não sendo possível a prescrição a partir de nomes comerciais.

 

Figura 20. Campo para inserir o nome da medicação ou pesquisar através da lupa.
Figura 20. Campo para inserir o nome da medicação ou pesquisar através da lupa.

 

A dose desejada deve ser digitada em formato de número. O campo unidade, (comprimido, ampola, solução, etc) deve ser escolhida a partir da caixa de opções e a via digitando parte da mesma ou clicando sobre o ícone de busca ícone de busca, conforme exposto na figura 21. Para apresentação de cada medicamento o sistema tem cadastradas as vias associadas. É possível prescrever a administração do medicamento por outra via que não esteja a ele associada clicando no botão “Todas as vias”. Assim procedendo serão oferecidas todas as vias de administração disponíveis no sistema (figura 21).

 

Figura 21. Campo “Via” e check box “todas as vias”.


Figura 21. Campo “Via” e check-box “todas as vias”.

 

A frequência de administração deve ser informada preenchendo o campo correspondente com um número que deve associar-se ao tipo de aprazamento como, por exemplo, 4 vezes ao dia, 4/4 horas. Para alguns tipos de aprazamento não se deve informar a frequência como nos casos de “contínuo”, “café, almoço e janta”, etc (figura 22).

 

Figura 22. Inserir a frequência e o tipo de aprazamento.
Figura 22. Inserir a frequência e o tipo de aprazamento.

 

No caso de ser necessária a prescrição de algum tipo de diluição da medicação prescrita estas informações devem ser alimentadas nos campos correspondentes, quando deve-se escolher entre uma velocidade de infusão como em gotas/minuto, microgotas, etc ou determinar que a infusão seja administrada ao longo de um período de tempo fixo. Caso haja a necessidade de iniciar a administração do medicamento em horário diferente da rotina da unidade de internação, deve-se digitar o horário de início no campo “Início Adm”.

Para os casos em que o medicamento deve ser administrado mediante uma condição, clicar no campo “Se necessário” e relatar a condição no campo “Observação” como, por exemplo: em caso de dor, se temperatura acima de 38, etc.

O campo "Observação" poderá carregar as informações contidas no Cadastro de Medicamento (campo: Orientação da Administração) e, ainda assim, permitirá o médico incluir as demais informações.

Concluída a prescrição do medicamento, esta deve ser gravada clicando no botão Botão gravar . Assim procedendo este item de prescrição será adicionado a uma lista como está demonstrado na figura 23, podendo ser editado clicando no ícone de edição ícone de edição  ou  ser excluído selecionando-o e clicando no botão Excluir. Vários medicamentos podem ser prescritos consecutivamente sem a necessidade de retornar à tela principal da Prescrição Médica.

 

Figura 23. Quadro com os medicamentos já prescritos.
Figura 23. Quadro com os medicamentos já prescritos.

 

3.5 - Prescrição de solução

 

A prescrição de soluções inicia-se clicando no botão Botão soluções  na tela principal da Prescrição Médica, como na figura 24. Na tela seguinte, será necessário escolher o tipo de solução da mesma forma que havia sido feita com os medicamentos, isto é, clicando no ícone de busca – Lista – ou escrevendo parte da solução desejada e escolhendo entre as opções apresentadas (figura 25). O volume desejado deve ser informado assim como a unidade de medida de volume. Conclui-se a prescrição deste item clicando no botão Botão adicionar. As soluções frequentemente possuem vários componentes que devem ser adicionados um a um repetindo os passos anteriores até que esteja pronta (figura 26).

A relação de todos os itens prescritos será apresentada em um quadro, de onde estes podem ser editados ou deletados, igualmente como é feito na prescrição de medicamentos.

A seguir devem ser preenchidos os campos “via” de administração, frequência, tipo e aprazamento. No que se refere à velocidade de infusão é possível optar entre “Correr em” determinado período de tempo ou determinar uma velocidade de infusão em gotas por minuto, mililitros por hora, etc (figura 26).

 

Figura 24. Prescrevendo soluções.
Figura 24. Prescrevendo soluções.

 

Figura 25. Inserindo item no campo medicamento.
Figura 25. Inserindo item no campo medicamento.

 

Figura 26. Adicionar itens um a um no quadro /via , frequencia...
Figura 26. Adicionar itens um a um no quadro /via, frequência, tipo de aprazamento, etc.

 

Concluída a prescrição da solução deve-se clicar no botão Botão gravar e ela será apresentada em um quadro como mostra a figura 27, de onde poderá ser editada ou excluída. Para retornar à tela principal da Prescrição Médica, clicar no botão  Botão voltar, que apresentará os itens prescritos. Exemplo de prescrição de Solução é o caso de nebulização, onde é usado mais de dois itens em conjunto. Reposição eletrolítica também é um exemplo.

 

Figura 27. Quadro com solução já gravada.
Figura 27. Quadro com solução já gravada.

 

3.6 - Prescrição de Hemoterapia

 

A prescrição de sangue e outros derivados hemoterápicos iniciam-se clicando no botão Botão hemoterapia na tela principal da prescrição médica quando é apresentada a tela demonstrada na figura 28. Clicando no primeiro campo da tela o sistema apresenta as opções de hemoterapia disponíveis. A seguir, informar o número de unidades ou a quantidade em mL a ser administrado e características do preparado, dependendo do tipo de hemoterapia prescrita. Para confirmar o item prescrito, clicar no botão Botão adicionar e o mesmo aparecerá em um quadro da tela com a relação de derivados hemoterápicos prescritos (figura 29).

 

Figura 28.Prescrevendo Hemoterapia.
Figura 28.Prescrevendo Hemoterapia

 

Figura 29. Clicar em selecione, e escolher o hemoterápico à ser prescrito.
Figura 29. Clicar em selecione, e escolher o hemoterápico à ser prescrito.

 

Observação: Os cadastros que alimentam a combo box "Itens" são: PROCEDIMENTOS HEMOTERÁPICOS e COMPONENTES SANGUÍNEOS (Outros Módulos-> Diagnóstico-> Banco de Sangue-> Cadastros).

 

Dependendo do item prescrito o sistema exigirá uma justificativa e apresentará uma relação das indicações do uso e tal componente hemoterápico cadastradas. Caberá ao usuário escolher aquela que se adequa ao paciente em questão podendo acrescentar informações em texto livre no campo denominado “Descrição livre” (figura 30). Esta tela é concluída acionando o botão Botão gravar que remeterá para a tela de prescrição de Hemoterápicos. Para confirmar a prescrição de hemoterápicos, acionar o botão Botão gravar, e o sistema apresentará a tela principal da Prescrição Médica.

Figura30. Justificativa para prescrever hemoterapia.
Figura 30. Justificativa para prescrever hemoterapia.

 

 

3.7 - Prescrição de Procedimentos

 

Este segmento da Prescrição Médica refere-se aos procedimentos cirúrgicos ou não que são oferecidos aos pacientes. São exemplos: fisioterapias, oxigenoterapias, punção lombar, intubação orotraqueal, cateterismo de veia central, cateterismo vesical e uso de órteses e próteses. O primeiro passo para a sua prescrição é escolher o grupo em que se enquadra o item a ser prescrito dentre “Especiais diversos", “Procedimentos realizados no leito” e “Órteses e próteses”. Feito isto, seleciona-se o item desejado clicando no ícone de busca – Listar – ou digitando parte do mesmo no campo correspondente e escolhendo entre as opções apresentadas pelo sistema (figura 31). Os demais campos são de preenchimento não obrigatório com exceção do caso de “Órteses e próteses” quando deve ser informada a quantidade.

 

Figura 31 Clicar no check-box ”especiais diversos” e gravar.
Figura 31. Clicar no check-box ”especiais diversos” e gravar.

 

Para confirmar a prescrição de cada item de Procedimentos deve ser acionado o botão Botão adicionar que fará  com que os itens prescritos apareçam em um quadro abaixo de onde poderão ainda ser editados ou excluídos caso necessário. Para confirmar os itens prescritos acionar o botão Botão gravar e a tela principal da Prescrição Médica apresentará os procedimentos prescritos.

 

3.8 - Notificação de diagnósticos

 

Qualquer novo diagnóstico do paciente poderá ser informado a qualquer momento através do módulo de Prescrição Médica acionando o botão Botão diagnóstico. Todos os diagnósticos do paciente são codificados pela Codificação Internacional de Doenças – CID 10. Da mesma forma que nos demais itens da Prescrição Médica a busca do CID pode ser feita digitando o código ou parte da descrição do mesmo e escolhendo uma entre as opções apresentada (figura 32).

 

Figura 32. Preencher campo CID.
Figura 32. Preencher campo CID.

 

O sistema oferece ainda a possibilidade de buscar a codificação do CID através de uma consulta aos capítulos do mesmo. Para tanto basta clicar no botão “CID por capítulo” e será apresentada a tela demonstrada na figura 33. Selecione o diagnóstico e clique no botão Botão gravar.

 

Figura 33. Iserir CID apartir botão CID por capitulo e selecionando-o.
Figura 33. Inserir CID a partir do botão CID por capítulo e selecionando-o.

 

 

4 - Prescrição médica a partir de modelos

A Prescrição Médica pode ser feita passo a passo como foi demonstrado nas páginas anteriores deste manual ou a partir de modelos pré-definidos. Estes modelos são criados pelos usuários e armazenados no sistema de forma a que possam ser acessados pelos seus autores. As vantagens da prescrição através de modelos são várias: um grupo grande de itens de prescrição pode ser carregado sem a necessidade de prescrevê-los individualmente; nos casos de prescrições que são um padrão que se repete, como pós operatório de cesariana, evita-se, por esquecimento, de deixar algum dos itens de fora; poupa tempo e trabalho ao médico. Os modelos podem ser criados livremente pelos médicos e gravados no sistema. É possível também copiar modelos de outros médicos, desde que estes, no momento da confecção do modelo tenham dado esta permissão de público. A qualquer momento, os modelos individuais podem ser editados, acrescentando ou retirando itens de prescrição. A figura 34 mostra um modelo de prescrição aberto com alguns itens selecionados que, acionando o botão “Acrescentar à prescrição”, serão incorporadas à prescrição médica do paciente. A figura 35 mostra os modelos já gravados e oferece as funcionalidades de copiar modelos existentes ou criar novos.

 

Figura 34. Clicar no check-box para selecionar itens à serem acrescentado à prescrição.
Figura 34. Clicar no check-box para selecionar itens à serem acrescentado à prescrição.

 

Figura 35. Modelos gravados, campo para adicionar um novo modelo, ícones para incluir itens aos modelos,editar e excluir.
Figura 35. Modelos gravados, campo para adicionar um novo modelo, ícones para incluir itens aos modelos, editar e excluir.

 

Para criar um novo modelo de prescrição o primeiro passo é nomeá-lo, preenchendo o campo “descrição”, assinalado na figura 35 e, em seguida, clicar em Botão gravar. Depois disto, basta clicar no ícone de edição Editar assinalado com uma seta (figura 35), e acrescentar os itens de prescrição desejados, da mesma forma como se estivesse sendo feita uma prescrição para um paciente (figura 36). Caso tenha necessidade de alterar basta clicar no ícone Edição e fazê-la e, para excluir clique no ícone Lixeira.

 

Figura36. Editar, incluir e excluir item.
Figura 36. Editar, incluir e excluir item.

 

 

5 - Finalizar uma prescrição

Ao finalizar uma prescrição, o usuário poderá "Confirmar com impressão"  levando em conta as pré configurações existentes no AGHU, tais como tempo de validade de uma prescrição, como também o tempo de adiantamento da mesma. Essas configurações são predefinidas pelos gestores envolvidos da instituição.

Exemplo: A instituição "x" foram configurados 12 horas de adiantamento, com validade de um período de 24 horas e início de validade às 10 horass, dessa forma, se a primeira prescrição do paciente for realizada antes das 10 horas a mesma terá validade apenas do momento que finalizar até às 10 horas, e para validar por 24horas será necessário uma segunda confirmação, logo é sugerido que a primeira confirmação seja feita "Sem Impressão" e em seguida "Com Impressão" aplica-se essa sequência de cliques apenas quando realizada antes das 10 horas, portanto  para as prescrições subsequentes e as que forem feitas após às 10 horas será necessária apenas uma confirmação "Com Impressão"  tornando válida até às 10 horas do dia seguinte.

 

6 - Sumário de Alta