Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Regimento Interno da CCIH Regimento Interno da CCIH

CCIH - Regimento Interno

Capítulo I

Das disposições preliminares, objetivos, características e competências
 

Art. 1.º A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH -, é uma Comissão que foi criada para atuar no Hospital de Clínicas da UFTM e anexos, estruturada e organizada conforme determinação da Portaria n.º 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde.


Art. 2.º A formação da CCIH tem como objetivo básico o equacionamento dos problemas referentes ao desenvolvimento das infecções nosocomiais, partindo da identificação e reconhecimento de suas causas, levando a definição de diretrizes para as ações de controle das infecções hospitalares, avaliando e ratificando o programa de controle de infecção hospitalar, implantado no Hospital de Clínicas, objetivando alcançar os índices para a segurança das pessoas expostas.
 

Art. 3.º A CCIH é uma comissão permanente, constituída por membros consultores e executores, sendo os executores os representantes da CCIH, devendo atuar como órgão de assessoria e subordinação do Setor de Vigilância em Saúde do Hospital de Clínicas, com autonomia plena para decidir sobre assuntos e traçar metas que, direta ou indiretamente, estiverem relacionadas com o controle da infecção nosocomial.


Art. 4.º As decisões emanadas da CCIH serão encaminhadas à Superintendência do Hospital de Clínicas para providências subsequentes.
Parágrafo único. As diretrizes para as ações de controle de infecções hospitalares no Hospital de Clínicas e seus anexos serão implementadas pelo membros executores da CCIH.


Art. 5.º A Gerência de Risco da Anvisa está sob a responsabilidade das enfermeiras da CCIH.
 

Capítulo II
Da Composição

 

Art. 6.º A CCIH será nomeada pelo Superintendente do Hospital de Clínicas, através de edição de Portaria, e será assim constituída:

I - o chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, como Presidente;

II - o chefe da Divisão de Gestão do Cuidado;

III - um médico infectologista;

IV - o médico da CCIH;

V - um médico do Laboratório de Análises Clínicas;

VI - o chefe da Divisão de Enfermagem;

VII - o chefe da Unidade de Anatomia Patológica e Laboratório de Análises Clínicas;

VIII - o chefe do Setor de Farmácia;

IX - um médico, responsável pela Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica;

X - três enfermeiros do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente;

XI - um representante da Gerência Administrativa;

XII - o chefe da Unidade de Reabilitação;

XIII - o responsável pelo Serviço de Educação na Enfermagem;

XIV - um médico residente em infectologia (estágio CCIH);

XV - um aluno de graduação, indicado pela Gerência de Ensino e Pesquisa;

XVI - um secretário. 


Art. 7.º A Presidência da CCIH será exercida pelo Diretor Clínico do Hospital de Clínicas.

Art. 8.º A CCIH poderá convidar membros do corpo e/ou unidades de apoio para participarem de suas reuniões sempre que o momento exigir parecer especializado e/ou específico atuando como Consultores.


Art. 9.º A CCIH poderá ter monitores das áreas de Medicina e/ou Enfermagem para auxiliar na execução de tarefas da Comissão e acompanhar programas definidos.
 

Art. 10. Os membros da CCIH terão mandato que corresponde ao do Superintendente ou a critério do mesmo, sendo permitida sua recondução.
Parágrafo único. Na ausência do representante titular, este deverá indicar o seu substituto legal para participar da reunião.

 

Capítulo III
Das Competências

 

Art. 11. Compete à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH:

I – elaborar, implementar, manter e avaliar um programa de Controle de Infecções Hospitalares adequado às características e necessidades da Instituição, contemplando no mínimo ações relativas a:
a) implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares, de acordo com o Anexo III da Portaria 2.616 do Ministério da Saúde/1998;
b) adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e controle das infecções hospitalares;
c) capacitação do quadro de funcionários e profissionais da Instituição, no que diz respeito à prevenção e controle das infecções hospitalares;
d) uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares.
II – avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH;
III – realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; 
IV – elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima da Instituição e às Chefias de todos os setores do hospital, a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar;
V – elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e isolamento;
VI – adequar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando a prevenção e o tratamento das infecções hospitalares;
VII – definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares para a Instituição;
VIII – cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares;
IX – elaborar Regimento Interno para a CCIH;
X – cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades;
XI – notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sobre vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em quaisquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com serviços de saúde coletiva;
XII – notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e/ou produtos industrializados.

 

Capítulo IV
Das Atribuições da CCIH

 

Art. 12. São atribuições específicas do Superintendente do Hospital de Clínicas:
I – constituir formalmente a CCIH;
II – nomear os componentes da CCIH por meio de ato próprio;
III – propiciar infraestrutura necessária à correta operacionalização da CCIH;
IV – aprovar e fazer respeitar o Regimento Interno da CCIH;
V – garantir a participação do Presidente da CCIH nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores de política da Instituição, como por exemplo, os Conselhos Técnicos independente da natureza da entidade mantenedora da instituição de saúde.

 

Art. 13. São atribuições específicas do Presidente:
I – representar a CCIH;
II – convocar e presidir as reuniões ordinárias e extraordinárias;
III – despachar expedientes e subscrever documentos da Comissão;
IV – dirigir os trabalhos da CCIH;
V – prover recursos para implementação dos Projetos da CCIH; 
VI – assessorar a CCIH com relação às diretrizes da administração;
VII – comunicar a destituição dos membros ao Superintendente do Hospital de Clínicas;
VIII – cumprir e fazer cumprir as atribuições descritas;
IX – indicar o seu substituto eventual, sendo este o Chefe do Setor de Vigilância de Saúde.

 

Art. 14. São atribuições dos membros consultores da Comissão:
 

I – representante da Administração:
a) implementar as normas da CCIH junto aos serviços de apoio (limpeza, lavanderia, serviço de manutenção, construção civil).

 

II – médico:
a) participar da padronização de medicamentos;
b) participar ativamente do controle de infecção hospitalar;
c) participar em todos os âmbitos nas discussões e orientações;
d) discutir a prescrição de antibióticos com os médicos, subsidiado com as informações do farmacêutico, do laboratorista e da enfermagem;
e) autorizar a liberação do antibiótico fora da padronização do Hospital de Clínicas;
f) elaborar o programa de controle de antimicrobianos;
g) realizar vigilância epidemiológica ativa;
h) participar de reuniões;
i) participar de reuniões, cursos e congressos que tratem do tema “infecção hospitalar”;
j) participar de pesquisas sobre infecção hospitalar;
k) sugerir medidas que resultem na prevenção ou redução das infecções.

 

III – farmacêutico:
a) fiscalizar as condições de armazenamento e validade dos medicamentos adquiridos, especialmente dos antibióticos;
b) propor à Comissão o número de marcas e de apresentações comerciais dos agentes terapêuticos utilizados no hospital;
c) manter atualizada a padronização de medicamentos (especialmente a de antibióticos) e sugerir, periodicamente, à CCIH, a exclusão ou a inclusão de agentes terapêuticos na mesma;
d) preparar e divulgar através da CCIH tabela de incompatibilidade química, a fim de evitar a administração inadequada de misturas de medicamentos no paciente;
e) controlar o uso de medicamentos de alto custo ou de elevada toxicidade e pesquisar alternativas menos onerosas e menos tóxicas;
f) informar ao corpo médico, através da CCIH, o custo, os efeitos colaterais e a ação terapêutica dos novos agentes colocados no mercado;
g) manter um arquivo de prescrição de antimicrobianos e fornecer mensalmente à CCIH, levantamento dessa prescrição por clínica e por antibiótico. 

IV – enfermeiro:
a) manter contato permanente com as diversas unidades do Hospital para detecção relativa ao controle de infecção hospitalar, coletar dados de interesse, dar orientação técnica e supervisionar o cumprimento das normas e recomendações emanadas da CCIH;
b) criar mecanismos que facilitem o desenvolvimento da vigilância epidemiológica ativa, de forma a facilitar a coleta de dados;
c) acompanhar a implantação do programa de controle de infecção hospitalar;
d) elaborar rotinas e procedimentos técnicos de enfermagem adequado ao controle das infecções hospitalares e orientar sua execução;
e) promover educação em serviço para pessoal que atua em áreas de capacitação específica;
f) participar de reuniões, cursos e congressos que tratem do tema “infecção hospitalar”;
g) participar de pesquisas sobre infecção hospitalar;
h) sugerir medidas que resultem na prevenção ou redução das infecções;
i) promover a revisão e atualização de rotinas e procedimentos com a finalidade de prevenir as infecções hospitalares;
j) fazer cumprir as atribuições descritas.

 

V - fisioterapeuta:
a) sugerir medidas que resultem na prevenção ou redução das infecções hospitalares;
b) participar de reuniões, cursos e congressos que tratem do tema “infecção hospitalar”;
c) participar de pesquisas sobre infecção hospitalar;
d) promover a revisão e atualização de rotinas e procedimentos com a finalidade de prevenir as infecções hospitalares;
e) fazer cumprir as atribuições descritas.

 

VI – microbiologista:
a) orientar o corpo clínico quanto à solicitação de exames, coleta de amostras e interpretação de resultados microbiológicos;
b) rejeitar as solicitações que não estiverem de acordo com os critérios por ele estabelecidos e aprovados pela CCIH;
c) implantar métodos rápidos para a identificação de agentes infecciosos e determinar sua sensibilidade aos antimicrobianos;
d) organizar um arquivo de resultados que permita a realização periódica de levantamentos da frequência de microorganismos isolados das infecções hospitalares e da prevalência de cepas resistentes aos antibióticos.

 

VII – secretárias:
a) agendar reuniões e expedir convocações/convites para as reuniões extraordinárias;
b) digitar memorandos, ofícios e demais documentos, receber, encaminhar e arquivar correspondências, bem como todas as atualizações pertinentes a CCIH e Gerência de Risco;
c) catalogar fontes bibliográficas; 
d) manter os arquivos atualizados;
e) manter os armários organizados;
f) executar os serviços de digitação da CCIH;
g) fazer requisição de materiais e solicitação para consertos de equipamentos e encaminhá-los aos setores competentes, após autorização da chefia da unidade;
h) alimentar diariamente o sistema para notificações de infecção hospitalar (planilha Excel) após notificação de infecção hospitalar pelos membros executores da CCIH, gerando a estatística global mensal;
i) participar da organização de eventos;
j) realizar reservas de transporte aéreo, terrestre e estada dos componentes da CCIH, Gerência de Risco para eventos externos;
k) digitar os relatórios elaborados pelo grupo técnico;
l) confeccionar impresso referente a planilha NNIS (NationalNosocomialInfectionsSurveillance - Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares) mensal das infecções hospitalares das unidades críticas;
m) realizar a notificação das queixas técnicas e eventos adversos da farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância;
n) encaminhar a relação dos produtos notificados à Gerência Administrativa do HC, Setor de Compras do HC, Comissão de Padronização de Materiais e Serviço de Material Consignado do HC/UFTM;
o) emitir com autorização do Gerente de Risco a guia de recolhimento de importação de produtos;
p) participar e elaborar ata de reunião da Gerência de Risco e CCIH;
q) conferir agenda e comunicar as atividades do dia a cada membro do setor;
r) receber exames laboratoriais, conferir unidade de internação e leito do paciente e encaminhar aos membros executores da CCIH para vigilância microbiológica ativa;
s) checar os e-mails da caixa de entrada do Outlook/CCIH diariamente;
t) encaminhar até o último dia de cada mês o impresso NNIS para as unidades críticas e solicitar os impressos anteriores;
u) solicitar até o dia 05 de cada mês as estatísticas gerais de cada setor (Centro Cirúrgico, Serviço de Material Consignado, Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia Cardíaca e Serviço de Dados e Estatística).

 

Capítulo V
Dos membros executores da CCIH

 

Art. 15. Os membros executores da CCIH representam o Controle de Infecção Hospitalar, e portanto, são encarregados da execução das ações programadas de controle de infecção hospitalar:


Da Composição

I - coordenador, com dedicação a CCIH;

II - o Médico, com tempo mínimo de quatro horas diárias de dedicação a CCIH;
III - o enfermeiro com tempo mínimo de seis horas diárias de dedicação a CCIH;
IV - secretária com dedicação exclusiva ao CCIH;
V- estagiários. 

Capítulo VI
Das Atribuições

 

Art. 16. São atribuições dos membros executores:
 

I - coordenador:
a) estruturar A CCIH do ponto de vista organizacional e operacional;
b) promover a capacitação dos recursos humanos da CCIH;
c) coordenar e ministrar periodicamente, cursos de controle de infecção hospitalar para os profissionais de saúde que atuam na Instituição;
d) realizar busca ativa de casos, diariamente, com assessoramento na abordagem de pacientes de risco e infectados;
e) padronizar germicidas e/ou produtos químicos com supervisão da utilização dos mesmos;
f) avaliar a padronização de rotinas técnicas;
g) realizar investigações epidemiológicas quando necessárias;
h) elaborar relatórios periódicos e promover discussão com o corpo clínico e a unidade de enfermagem;
i) elaborar relatórios mensais e anuais para a Secretaria de Saúde;
j) assessorar e/ou dar subsídio ao Hospital, na aquisição e manutenção de equipamentos destinados a procedimentos invasivos;
k) divulgar o trabalho realizado no Hospital em congressos, seminários, cursos e atividades afins;
l) comunicar periodicamente ao Superintendente todas as medidas a serem tomadas e o andamento das atividades.

 

II – médico:
a) realizar busca ativa de casos, com assessoramento na abordagem de pacientes infectados;
b) participar da rotinização de atividades técnicas;
c) realizar investigação epidemiológica;
d) elaborar relatórios periódicos e discuti-los com o corpo clínico;
e) realizar pesquisas e divulgar o trabalho da CCIH em eventos;
f) auditar o uso de antimicrobianos;
g) elaborar estratégias de intercâmbios internos e externos.

 

III – enfermeiro:
a) realizar vigilância epidemiológica (busca ativa e passiva) de casos nos diversos setores no Hospital, com pesquisa de infecções de egresso;
b) realizar busca ativa no laboratório de microbiologia e/ou obter acesso direto com terminal de computador na CCIH;
c) realizar investigações epidemiológicas;
d) padronizar e/ou supervisionar rotinas técnicas para controle de infecções hospitalares;
e) elaborar os relatórios mensais da CCIH;
f) reciclar recursos humanos para controle de infecções em todos os níveis em cooperação com setores competentes;
g) realizar trabalhos científicos em controle de infecção hospitalar que sejam de importância para a CCIH; 
h) realizar inspeção periódica em todos os setores para avaliar a implementação do Programa de Prevenção e Controle das Infecções;
i) atender e assistir os visitantes e estagiários do CCIH;
j) elaborar, implantar e implementar e/ou orientar o Programa de Prevenção do Controle das Infecções Hospitalares;
k) substituir o coordenador em seu impedimento.


Capítulo VII


Art. 17. A execução de atividades desenvolvidas pela CCIH não relacionadas neste Regimento poderão ser realizadas por qualquer um de seus membros de acordo com sua disponibilidade.


Capítulo VIII
Das reuniões

 

Art. 18. As reuniões da CCIH serão realizadas em caráter ordinário (bimestral), em dia, local e horário pré-estabelecido, de acordo com a conveniência de seus membros, na sala de reuniões da Superintendência do Hospital de Clínicas, devendo estas, serem comunicadas com no mínimo 48 horas de antecedência.
 

Art. 19. As reuniões extraordinárias poderão ser convocadas pelo Presidente ou a pedido de qualquer membro da Comissão.
 

Art. 20. Na convocação para reunião deverá constar a pauta, podendo esta ser proposta por qualquer um dos membros da Comissão.
 

Art. 21. A CCIH poderá incluir mensalmente em uma de suas reuniões, apresentação de trabalhos ou relatos de interesse científico, podendo para isto contar com a participação de convidados de sua escolha.
 

Art. 22. As reuniões serão realizadas com qualquer número de participantes, a critério do Presidente, ficando as resoluções na dependência da presença da metade, mais um, dos membros da CCIH.
 

Art. 23. De cada reunião será lavrada Ata, incluindo assuntos discutidos, decisões tomadas e lista de presença.
 

Art. 24. Os membros da comissão que faltarem a três reuniões consecutivas, injustificadamente, serão automaticamente considerados desligados e o pedido de sua substituição encaminhado ao Superintendente. 

 

Capítulo IX
Das Disposições Finais


Art. 25. Este Regimento poderá ser modificado no todo ou em parte, por proposta dos membros da Comissão, mediante aprovação em reunião convocada para esta finalidade.
 

Art. 26. Os casos omissos serão resolvidos pela comissão em reunião para isto, convocada com a presença do Superintendente.
 

Art. 27. O presente Regimento entra em vigor na data de sua aprovação.

 

 

Luiz Antônio Pertili Rodrigues de Resende 

 

 

 

Publicado no Boletim de Serviço HC-UFTM/Filial Ebserh n.º 82, de 16 de maio de 2016, p. 50-58