Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Regimento Interno NQ Regimento Interno NQ

Regimento Interno NQ

Regimento Interno do Núcleo de Qualidade do HC-UFTM/Filial Ebserh

 

Siglas


CCIH    Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
FNQ      Fundação Nacional da Qualidade
HC        Hospital de Clínicas
NQ        Núcleo da Qualidade
NSP      Núcleo de Segurança do Paciente
ONA      Organização Nacional de Acreditação
UFTM    Universidade Federal do Triângulo Mineiro


Introdução


A qualidade dos serviços e produtos de saúde e o controle da gestão em hospitais é um fator de fundamental importância para uma administração hospitalar eficiente, buscando o atendimento das necessidades, anseios e expectativa das pessoas. A qualidade nos serviços de saúde deve ser constantemente aperfeiçoada, tornando-se alvo constante dos esforços das instituições de saúde, tendo em vista a maior satisfação dos que necessitam desses serviços.

Para Silva et al (2010), os programas de qualidade na área hospitalar tem um complexo conjunto de dimensões a serem consideradas dentre elas, a reunião de um excelente corpo clínico, da gestão dos processos administrativos, da organização que envolvem finanças, logística, procedimentos operacionais e outras áreas comuns a organizações de diferentes setores.

A Fundação Nacional da Qualidade (FNQ), do Brasil estabelece critérios de Excelência para uma gestão de qualidade plena.

Dentre eles:

1- Visão sistêmica – entendimento das relações de interdependência entre os diversos componentes de uma organização, bem como entre a organização e o ambiente externo.

2- Aprendizado organizacional – busca e alcance de um novo nível de conhecimento, por meio de percepção, reflexão, avaliação e compartilhamento de experiências, alterando princípios e conceitos aplicáveis a práticas, processos, sistemas, estratégias e negócios, e produzindo melhorias e mudanças na organização.

3- Proatividade – capacidade da organização de se antecipar às mudanças de cenários e às necessidades e expectativas dos clientes e das demais partes interessadas.

4- Foco no cliente e no mercado – conhecimento e entendimento do cliente e do mercado, visando à criação de valor de forma sustentada para o cliente e maior competitividade nos mercados

5- Responsabilidade social – atuação baseada em relacionamento ético e transparente com todas as partes interessadas, visando ao desenvolvimento sustentável da sociedade, preservando recursos ambientais e culturais para futuras gerações, respeitando a diversidade e promovendo a redução das desigualdades sociais.

6- Inovação – implementação de novas idéias geradoras de um diferencial competitivo.

7- Gestão baseada em fatos – tomada de decisões com base na medição e análise do desempenho, levando-se em consideração às informações disponíveis, incluindo os riscos identificados. 

8- Valorização das pessoas – compreensão de que o desempenho da organização depende da capacitação, motivação e bem-estar da força de trabalho e da criação de um ambiente de trabalho propício à participação e ao desenvolvimento das pessoas.

9- Abordagem por processos – compreensão e gerenciamento da organização por meio de processos, visando à melhoria do desempenho e à agregação de valor para as partes interessadas.

10- Liderança e constância de propósitos – comprometimento dos líderes com os valores e princípios da organização; capacidade de construir e implementar estratégias e um sistema de gestão que estimule as pessoas a realizar um propósito comum e duradouro.

11- Visão de futuro – compreensão dos fatores que afetam o negócio e o mercado no curto e no longo prazo, permitindo o delineamento de uma perspectiva consistente para o futuro desejado pela organização.

12- Orientação para resultados – compromisso com a obtenção de resultados que atendam, de forma harmônica e balanceada, às necessidades de todas as partes interessadas na organização.


Devido a inúmeros problemas na área da saúde, houve a necessidade em criar alguma ferramenta que fosse capaz de entender os mecanismos e tentar reduzir falhas, com o objetivo de oferecer qualidade no atendimento e criar uma nova estrutura que atendesse com profissionalismo os usuários do sistema. Foi então criada a acreditação, que, de acordo com a Organização Nacional de Acreditação (ONA), é o procedimento pelo qual uma instituição acreditadora “reconhece formalmente que uma empresa tem competência para cumprir as atividades definidas na sua razão social”. No Sistema Brasileiro de acreditação das organizações prestadoras de serviços de saúde, a avaliação pauta-se por exigências legais de segurança no atendimento, bem como na organização do trabalho e seus resultados. A certificação na área de saúde surge com a intenção de promover a melhoria contínua dos processos hospitalares.

 

Capítulo I

Das Disposições Gerais


Art. 1.º Este regimento atende as normas instituídas pela alta administração do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Filial da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, autoridade que otimiza os serviços de saúde e promove o aperfeiçoamento da gestão do HC. 

Art. 2.º As boas práticas de funcionamento do serviço de saúde são componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados.


Art. 3.º Para efeitos deste regimento a Qualidade é entendida "como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da alta administração do hospital até seus funcionários mais básicos".

 

Art. 4.º O Núcleo da Qualidade tem como pontos básicos: foco no cliente, trabalho em equipe permeando toda a organização, decisões baseadas em fatos e dados e a busca constante da solução de problemas e da diminuição de erros.

 

Art. 5.º Considerar-se-à Gestão por Processos o conjunto de operações sucessivas ou paralelas que proporcionam um resultado definido.
Parágrafo único. O monitoramento dos processos é fundamental para garantir resultados positivos e segurança, com atividades como: padronização de documentos, mapeamento de processos, gerenciamento de indicadores e análise de dados, determinação de conceitos e metodologias para gerenciamento de riscos, acompanhamento e implantação de melhorias, capacitação de gestores e colaboradores

 

Art. 6.º Nas unidades são estabelecidas sistemáticas para tratamento e prevenção de falhas, com aplicação de ferramentas para gerenciamento de riscos associados aos cuidados prestados.
Parágrafo único. Além disso, fluxos e métodos são padronizados para execução das atividades clínicas e administrativas, evidenciados em documentos oficiais com o objetivo é fortalecer a interface entre profissionais de disciplinas diversas, com foco na integração assistencial e monitoramento contínuo dos resultados.

 

Art. 7.º A acreditação é um método de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que busca garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos. 
Parágrafo único. Terá caráter educacional e não fiscal para determinar se a instituição atende aos requisitos elaborados para melhorar a segurança e a qualidade do serviço.


Art. 8.º O Núcleo da Qualidade está alicerçado nos pilares fundamentais da Qualidade, segundo Donabedian (1990):
I - eficácia: é a habilidade da ciência médica em oferecer melhorias na saúde e no bem-estar dos indivíduos;
II - efetividade: é a relação entre o benefício real oferecido pela assistência e o resultado potencial, representado por estudos epidemiológicos e clínicos;
III - eficiência: é a relação entre o benefício oferecido pela assistência médica e seu custo econômico;
IV - otimização: é o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico. É a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis;
V - aceitabilidade: é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à saúde às expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Este atributo é composto por 5 conceitos: acessibilidade, relação médico-paciente, amenidades, preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência e preferências do paciente quanto aos custos da assistência;
VI - legitimidade: é a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da coletividade;
VII - equidade: é a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade.


Do Núcleo da Qualidade


Art. 9.º O NQ tem o compromisso de introduzir a Gestão da Qualidade como uma ferramenta permanente de aprimoramento institucional, reorganizando suas práticas e diminuindo riscos para pacientes, profissionais e colaboradores, monitorando periodicamente os indicadores para subsidiar os responsáveis do HC-UFTM nas tomadas de decisão a fim de consolidar os processos. 


Art. 10. O NQ tem por objetivo assegurar que a Gestão da Qualidade do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro seja estabelecido, implantado e mantido, de acordo com requisitos da qualidade estabelecidos no processo de Acreditação da ONA.


Art. 11. O NQ, durante as ações de implantação, implementação e a manutenção, obedecerá as normas vigentes para cada processo trabalhado.


Capítulo II
Da Natureza e Finalidade


Art.12. O NQ é uma instância colegiada, de natureza consultiva e deliberativa, é diretamente ligado a Superintendência do Hospital.


Art. 13. O NQ é um conjunto de programas gerenciais que sistematiza o planejamento, a formulação e a operacionalização dos processos assistenciais e de apoio, necessários para garantir a excelência nos serviços prestados.


Art. 14. O NQ tem por finalidade assessorar a promoção de ações institucionais de melhoria contínua na gestão dos processos, elevando o padrão dos serviços prestados por meio de indicadores da qualidade, avaliação da satisfação dos usuários, definição de metodologias e ferramentas da qualidade e controle dos instrumentos administrativos que compõem a
estrutura organizacional.


Capítulo III
Da Composição

Art.15. O NQ, composto por colaboradores do HC e nomeado pelo Superintendente em Portaria, é formado:

I- coordenador;

II - dois representantes da alta administração Hospitalar;

III - grupo técnico/executor:

a) três representantes do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente;

b) dois representantes da Administração Hospitalar para planejamento estratégico;

c) um representante da Divisão de Enfermagem;

V - secretário.  


Art. 16. Fica facultada ao coordenador do Núcleo propor a participação de novos profissionais para atuarem como apoio técnico e operacional na implementação dos processos.


Capítulo IV
Dos Deveres e Responsabilidades


Art. 17. São deveres e responsabilidades dos membros do NQ:
I - participar das reuniões, discussões e deliberações sobre quaisquer assuntos constantes da pauta;
II - propor assuntos para a pauta das reuniões;
III - solicitar reunião extraordinária do NQ;
IV - colaborar com estudos e propostas ao NQ, que contribuam para a implantação de medidas que venham a assegurar a estruturação organizacional mais adequada à execução dos processos e das atividades do NQ;
V - colaborar com estudos e debates visando ao aperfeiçoamento permanente dos processos e das atividades do NQ;
VI - coordenar a implantação, na sua área de atuação, das medidas e processos aprovados pelo NQ;
VII - colaborar com as outras áreas de atuação do NQ na implantação das medidas e processos aprovados;
VIII - participar da apreciação e deliberação sobre propostas apresentadas por membros do NQ, a serem levadas às reuniões do Núcleo;
IX - pedir vistas de assuntos em discussão. 

Art. 18. Eventuais conflitos de interesse, efetivos ou potenciais, que possam surgir em função do exercício das atividades dos membros do Núcleo deverão ser informados aos demais integrantes ao abrir o item de pauta.


Art. 19. As matérias examinadas nas reuniões do Núcleo têm caráter sigiloso, ao menos até sua deliberação final, quando será decidida sua forma de encaminhamento.

Parágrafo único. Os membros do Núcleo não poderão manifestar-se publicamente sobre quaisquer assuntos tratados neste fórum, cabendo ao Coordenador do Núcleo o encaminhamento de assuntos a serem publicados para apreciação da Superintendência.


Art. 20. As atribuições dos representantes do NQ são as seguintes atividades:
I - representantes da alta administração:
a) assegurar que os processos e requisitos necessários à implantação e implementação do Sistema de Gestão da Qualidade sejam estabelecidos;
b) assegurar a promoção da conscientização sobre os requisitos do cliente em toda a organização;
c) servir como contato para organizações externas no que se refere NQ-HC-UFTM.
II - coordenador:
a) convocar e coordenar as reuniões ordinárias e extraordinárias do NQ;
b) consolidar a pauta definitiva das reuniões do NQ;
c) colocar em discussão qualquer matéria urgente ou de alta relevância, ainda que não constante da pauta de convocação;
d) representar o NQ junto à Gestão Superior e entidades da sociedade;
e) delegar atribuições aos demais membros do NQ;
f) constituir grupo(s) de trabalho(s), se e quando necessário, indicando para cada grupo um relator;
g) expedir todos os atos necessários à efetivação das deliberações do NQ;
h) convidar, a seu critério ou por indicação dos membros do NQ, autoridades ou técnicos de notória competência profissional, para participar das reuniões, sem direito à participação nas deliberações do NQ;
i) conceder visto de matérias aos membros do NQ, quando solicitado;
j) supervisionar as atividades exercidas pelo Secretario do NQ;
k) convocar e coordenar as reuniões de análise crítica do sistema e na periodicidade prevista no Manual da Qualidade; 
l) fazer cumprir este Regimento.
III - grupo técnico/executor:
a) consolidar a pauta preliminar das reuniões do NQ, e submeter ao coordenador;
b) estudar e propor ao NQ, medidas para assegurar a estruturação dos processos organizacionais, adequando-os ao cumprimento da missão institucional;
c) mapear e monitorar a implantação das medidas e da estruturação dos processos organizacionais estabelecidos e aprovados pelo NQ;
d) realizar estudos e debates visando o aperfeiçoamento permanente dos processos e da estrutura organizacional visando o cumprimento da missão institucional;
e) apreciar e deliberar sobre propostas apresentadas por membros do NQ, a serem levadas às reuniões do Núcleo;
f) representar o NQ junto aos setores do HC-UFTM;
g) apoiar, acompanhar e controlar todas as ações voltadas para a implantação e manutenção do sistema da qualidade;
h) assegurar a realização das reuniões de análise crítica do sistema e na periodicidade prevista;
i) acompanhar os indicadores de desempenho do Sistema da Gestão da Qualidade para a tomada de decisão que garanta a eficácia do sistema;
j) promover a integração do NQ com os demais setores, sendo interlocutor que viabilize a consolidação dos ajustes necessários à implantação das medidas que assegurem a estruturação dos processos organizacionais, adequando-os ao cumprimento da missão institucional do HC.;
k) prestar serviço de consultoria interna em desenvolvimento organizacional e qualidade ao NQ;
l) acompanhar os Planos Anuais de Auditoria Interna visando assegurar a sua realização;
m) Prestar assistência ao processo de desenvolvimento e manutenção do NQ, buscando informações e feedback que possibilitem avaliação dos programas e procedimentos implantados.
n) programar e executar o treinamento de todos os funcionários nas atividades relacionadas
a qualidade hospitalar, visando a multiplicação dos conhecimentos e facilitar a implementação dos programas;
o) organizar eventos internos e externos relativos ao Sistema de Gestão da Qualidade, visando promover o treinamento dos colaboradores;
p) elaborar os fluxogramas de documentação do NQ, visando a correta comunicação e registro das informações; 
q) desenvolver material de apoio, tais como apostilas, cartilhas, cartazes, visando otimizar os treinamentos e a divulgação do programa;
r) ministrar treinamentos internos relacionados com a qualidade.
IV - secretário:
a) controlar as ocorrências relacionadas com a qualidade, digitando dados, para elaboração de relatórios com estatísticas de produção;
b) participar da elaboração e redação dos procedimentos relacionados com a qualidade;

c) manter controles dos registros da qualidade;
d) controlar os certificados de qualidade de matérias-primas recebidas;
e) verificar os prazos dos certificados de aferição de instrumentos por entidade credenciada;
f) distribuir e controlar as cópias de manuais da qualidade;
g) preparar a proposta de pauta das reuniões do NQ, fazendo constar as sugestões encaminhadas previamente pelos membros do Comitê, e consolidá-la com o Coordenador;
h) expedir convocação para as reuniões do NQ, anexando a pauta e a documentação necessária para as deliberações;
i) providenciar a organização do local das reuniões, a infraestrutura necessária e a comunicação aos membros do NQ;
j) elaborar as atas ou notas de reuniões e encaminhá-las aos membros do NQ, num prazo máximo de 7 dias;
k) organizar a comunicação, o arquivo e a documentação da qualidade, de forma a garantir o acesso rápido e seguro às informações.
V - Assessor de planejamento e qualidade:
a) substituir o Coordenador nas suas ausências ou afastamentos temporários;
b) assessorar o Coordenador e o grupo da Qualidade em todos os assuntos de sua competência;
c) assessorar os gerentes e facilitadores do HC na implantação das atividades do NQ, visando garantir sua execução dentro dos padrões estabelecidos.


Capítulo V
Das Competências do Núcleo de Qualidade


Art. 21. Estudar e propor à representantes da alta administração e da comunidade do HC-UFTM, medidas para assegurar a estruturação dos processos organizacionais, adequando-os ao cumprimento da missão institucional. 

Art. 22. Assegurar a implantação e manutenção dos processos organizacionais estabelecidos e aprovados, inclusive através da viabilização, junto à alta administração.


Art. 23. Incentivar estudos e debates com as lideranças, visando o aperfeiçoamento permanente da estrutura e dos processos organizacionais, definidos para estes serviços.


Art.24. Assegurar a implantação das medidas aprovadas.


Art. 25. Garantir que o Núcleo de Qualidade (NQ) orientará os processos de trabalho elencados prioritariamente :
I - desenvolver o mapeamento dos processos essenciais;
II - estabelecer a cultura da elaboração documental e sua aplicação;
III - manter programas para o gerenciamento de riscos e eventos adversos, com vistas a contemplar as Metas Internacionais de Segurança do Paciente;
IV - capacitar os profissionais para a prática com qualidade e segurança;
V - sedimentar a cultura e a prática de qualidade e segurança na instituição.
VI - garantir o gerenciamento de riscos na instituição, através das diretrizes das Gerências de Risco, CCIH e NSP;
VII - garantir a implementação das metas internacionais de segurança;
VIII - obter efetividade nas ações voltadas para a melhoria da qualidade e segurança do paciente;
IX - mapear, revisar e monitorar os processos estabelecidos buscando a melhoria institucional contínua;
X - monitorar os indicadores de qualidade dos serviços, na aferição da melhoria dos processos;
XI - garantir que o monitoramento e a intervenção em todos dos processos estabelecidos, sejam realizados pelas lideranças, buscando as melhorias exigidas;
XII - garantir a manutenção das melhorias alcançadas com seus respectivos registros e divulgação a toda comunidade do HC-UFTM;
XIII - promover a comunicação dos processos de melhoria da qualidade em toda a instituição.


Capítulo VI
Das Reuniões 


Art. 26. As reuniões do NQ serão realizadas quinzenalmente com o grupo técnico, executor e assessor e mensalmente com os membros da alta administração em caráter ordinário, em dia, local e horário pré-estabelecido, de acordo com a conveniência de seus membros, na sala do NQ do HC, devendo estas, serem comunicadas com no mínimo 48 horas de antecedência.


Art. 27. As reuniões extraordinárias poderão ser convocadas pelo Coordenador ou a pedido de qualquer membro da Comissão.


Art. 28. Na convocação para reunião deverá constar a pauta, podendo esta ser proposta por qualquer um dos membros da Comissão.


Art. 29. O NQ mensalmente apresentará nas suas reuniões, trabalhos propostos em andamento e concluídos, com entrega de relatórios podendo para isto contar com a participação de convidados de sua escolha.


Art. 30. As reuniões serão realizadas com qualquer número de participantes, a critério do Coordenador, ficando as resoluções na dependência da presença da metade, mais um, dos membros presentes à reunião.


Art. 31. De cada reunião será lavrada Ata, incluindo assuntos discutidos, decisões tomadas e lista de presença.


Art. 32. Os membros da comissão que faltarem a 3 (três) reuniões consecutivas, injustificadamente, serão automaticamente considerados desligados e o pedido de sua substituição encaminhado ao Superintendente.


Capítulo VII
Das Deliberações e Recomendações


Art. 33. As deliberações do NQ serão preferencialmente estabelecidas por consenso entre os seus membros:
I - as votações, quando necessárias, serão abertas e acompanhadas de defesa verbal registradas em ata;
II - as decisões serão tomadas em votação por maioria simples dos presentes; 
III - em caso de empate na votação, a decisão final caberá ao Coordenador do NQ.


Capítulo VIII
Do Suporte ao Funcionamento


Art. 34. O apoio administrativo ao NQ será realizado pelo trabalhador administrativo terceirizado a ser contratado.


Art. 35. São consideradas atividades administrativas:
I - prestar subsídios e informações relacionadas as atividades do NSP;
II - elaborar e arquivar atas, processos, relatórios, documentos, correspondências e a agenda do NSP;
III - realizar o agendamento, a preparação e a expedição das convocações para as reuniões e o provimento do apoio logístico para as mesmas.


Capítulo IX
Dos Grupos de Trabalho


Art. 36. O NQ poderá criar grupos de trabalho para tratamento de assuntos específicos.
Parágrafo único. Os grupos de trabalho serão compostos por pessoas de reconhecido saber e competência profissional no tema, todos indicados pelo coordenador do NQ e nomeados pela Superintendência.


Art. 37. Cada grupo de trabalho será coordenado por um representante do NQ.


Capítulo X
Das Disposições Finais


Art. 38. Este regulamento poderá ser modificado no todo ou em parte, por proposta dos membros do núcleo, mediante aprovação em reunião convocada para esta finalidade.


Art. 39. Os casos omissos serão resolvidos pelo núcleo em reunião para isto convocada com a presença do Superintendente. 

Art. 40. O presente Regulamento entra em vigor na data de sua aprovação e publicação.

 


Referências
SILVA, A.M.B.S.; FARIAS, D.L.G.; VIEIRA, F.O.; SANTOS, V.M. Gestão da qualidade do serviço hospitalar em organizações privadas de saúde do estado do rio de janeiro: estudo de caso comparativo. In: VI Congresso Nacional de Excelência em Gestão, Energia, Inovação, Tecnologia e Complexidade para a Gestão Sustentável, 2010, Niterói, RJ. Resumos.... Rio de Janeiro, Brasil. Fundação Nacional de Qualidade – PNQ – Prêmio Nacional da Qualidade, 2006. Consórcio Brasileiro de Acreditação. O processo de acreditação. Rio de Janeiro. Disponível em http://www.cbacred.org.br/front/vantagens.php. Acesso em: 22 set. 2008. 

 

 

Publicado no Boletim de Serviço HC-UFTM n.º 82, de 16 de maio de 2016, p. 122-134