Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Regimento Interno do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Regimento Interno do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

reg int setor vig seg pac

Capítulo I

Disposições iniciais

 

Art. 1.º Este regulamento foi elaborado como intuito de organizar, aprimorar, otimizar e padronizar as atividades e rotinas do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, tendo como foco principal a possibilidade de oferecer um atendimento rápido, eficaz e de qualidade aos usuários do HC-UFTM e às equipes internas.

 

Art. 2.º O conteúdo deste regulamento possibilitará o acesso às informações necessárias ao funcionamento do Setor, tais como fluxos dos procedimentos e as orientações sobre as condições de trabalho a serem adotadas e compartilhadas entre a equipe.

 

Art. 3.º Este regulamento facilitará a identificação, a análise e a correção dos pontos críticos e de possíveis não conformidades que vierem a ocorrer em cada etapa do processo de trabalho e ainda possibilitará aos gestores uma visão global e ao mesmo tempo detalhada da estrutura funcional e organizacional, propiciando uma base para a realização de um planejamento adequado de um programa de capacitação técnica-científica e humanitária.

 

Capítulo II

Caracterização

 

Seção I

Caracterização geral

 

Art. 4.º O setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, caracteriza-se da seguinte forma:

I - título: Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

II - localização: 2° andar do HC-UFTM

III - ambientes de trabalho:  Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Gerência de Risco, Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), Núcleo da Qualidade, Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos e Núcleo de Vigilância Epidemiológica;

IV - vinculação: Gerência de Atenção à Saúde

V - cargo de gestão: Chefia do Setor de Vigilância e Segurança do Paciente, Chefia da Unidade de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar e  Chefia da Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais

VI - supervisão técnica: Responsável Técnica da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

 

Seção II

Estrutura física

 

Art. 5.º Compõem a estrutura física da Unidade, espaço atualmente utilizado pelo Setor, mas com possibilidade de alteração, conforme demanda:

 

N.º

Classificação

Quantidade

Objetivo

1

Sala da Chefia é  em conjunto com os outros 14 trabalhadores (estações de trabalho)

1

(61 m2)

Desenvolver ações, monitoramento e avaliação do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

2

Sala de reuniões

1

(9,3 m2)

 Discutir   as informações necessárias para apoiar os principais processos, a tomada de decisão e a melhoria do desempenho do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e unidades assistenciais do HC-UFTM

3

Recepção

1 (12,7 m2)

Atender o público interno e externo do HC-UFTM

4

Banheiro

1 (3,1 m2)

Garantir espaço adequado para as necessidades fisiológicas dos trabalhadores

5

Copa

1 (5,75 m2)

Espaço destinado a alimentação dos colaboradores

 

CAPÍTULO III
Responsabilidades

 

Seção I

Missão

 

Art. 6.º O setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente tem por missão: garantir a excelência em saúde por meio do controle dos riscos sanitários decorrentes de produtos, serviços, meio ambiente e processos de trabalho.

 

Seção II

Visão

 

Art. 7.º Ser um setor de  gestão de processos eficiente do Sistema Único de Saúde nas ações de Vigilância Ambiental, Epidemiológica, Sanitária e Segurança do Paciente.

 

Seção III

 

Art. 8.º -São valores do Setor:

I - preceitos ético-legais;

II - eficiência, eficácia e efetividade;

III - cooperação e integração.

 

Seção IV

Produtos

 

Art. 9.º Constituem produtos do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente:

I - protocolos e manuais de normas, rotinas e procedimentos atualizados;

II - ações sistemáticas e contínuas de busca ativa;

III - monitorização através de sistema de registro dos resultados e informações aos serviços envolvidos;

IV - programa de educação e treinamento continuado;

V - auditoria e orientação do uso racional de antibióticos;

VI - grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional;

VII - sistema de análise crítica dos eventos adversos, visando a melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimização de riscos;

VIII - registro do perfil de sensibilidade ou resistência a antimicrobianos;

IX - relatórios com recomendação e adoção de medidas de controle;

X - avaliação do sistema de vigilância epidemiológica e retroalimentação e divulgação de informações;

XI - relatórios de condutas referentes aos Agravos de Notificação Compulsória;

XII - notificação de eventos adversos;

XIII - acompanhamento e monitorização de eventos sentinela;

XIV - fluxo do programa destinado a controlar as infecções, processo de vigilância epidemiológica e processamento de resultados;

XV - ciclos de melhoria com impacto sistêmico (PDCA - ferramenta da qualidade utilizada no controle do processo para a solução de problemas);

XVI - relatórios de gestão  com informações do alcance das metas, conforme os indicadores definidos e segundo a sistemática de avaliação traçada.

 

Seção V

Clientes

 

Art. 10. São clientes internos e externos do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente:

I - clientes internos:

a) superintendência, gerências e departamentos, áreas de apoio, unidades Assistenciais e colaboradores do HC-UFTM;

II - clientes externos:

a) pacientes e seus acompanhantes, colaboradores do HC-UFTM, órgãos públicos ligados às vigilâncias sanitária e epidemiológica.

 

Seção VI

Fornecedores

 

Art. 11. São fornecedores de serviços e de informações em favor do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente:

I - unidades de apoio: laboratório clínico, farmácia do HC, almoxarifado, serviço de manutenção, engenharia, hotelaria, central de equipamentos, central de materiais esterilizados, nutrição, Núcleo de Atenção ao Servidor;

II - unidades assistenciais;

III - comunidade como um todo, que está interessada na qualidade dos serviços prestados pelo setor, de maneira a proteger os clientes e trabalhadores  do hospital.

 

 

Seção VII

Funções Operacionais

 

  Art. 12. Constituem funções operacionais de responsabilidade Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente:

I - referendar as diretrizes para a ação de Controle de Infecções Hospitalares, Segurança do Paciente, Gerência de Risco e Qualidade Hospitalar;

II - ratificar o programa anual de trabalho do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Segurança do Paciente, Gerência de Risco e Qualidade Hospitalar;

III - informar sistematicamente e periodicamente os dados de infecção hospitalar, eventos adversos e queixas técnicas e aprovar as medidas de controle propostas pelo mesmo;

IV - normatizar rotinas e protocolos exigidos para a manutenção dos padrões sanitários mínimos para a assistência à saúde humana;

V - elaborar e analisar indicadores epidemiológicos exigidos a nível municipal, estadual e federal, controle microbiológico, agentes químicos, doenças infecciosas de atendimento de notificação compulsória;

VI - elaborar e analisar indicadores epidemiológicos referentes  infecções relacionadas à assistência à saúde exigidos a nível municipal, estadual e federal; 

VII - avaliar as taxas de infecção hospitalar e dirigir as metas de treinamento e prevenção;

VIII - realizar a Vigilância de Hemoculturas e microorganismos multirressistentes.

 

Seção IX

Competências Técnicas

 

Art. 13. O Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente deve exercer o seu papel organizacional com o suporte das competências técnicas a seguir:

I - planejar, implementar e coordenar as atividades de análise de eventos adversos, vigilância epidemiológica, vigilância ambiental, controle de infecção hospitalar e revisão de prontuários;

II - atuar na prevenção e no controle de infecção hospitalar e de doenças transmissíveis em geral;

III - implementar as diretrizes de prevenção e controle de infecção hospitalar, em coerência com normatização do Ministério da Saúde;

IV - acompanhar e avaliar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar;

V - realizar busca ativa, notificar e investigar doenças de notificação compulsória;

VI - alimentar os sistemas nacionais de vigilância em saúde: FormSUS, Notivisa, Rehuf, Vigihosp, ProHosp, SIM, Sinan, Sinasc e SI-PNI, em conformidade com os fluxos e periodicidade definida pelo gestor do SUS;

VII - produzir informações que permitam identificar o perfil de morbimortalidade hospitalar;

VIII - avaliar o perfil de morbimortalidade hospitalar;

IX - participar quando convocados das atividades de planejamento, monitoramento e avaliação da Gerência de Atenção à Saúde;

X - realizar a análise de situação de saúde, subsidiando o processo de planejamento da Instituição;

XI - garantir o registro no Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) dos dados produzidos no Setor;

XII - coordenar as atividades da equipe multiprofissional de saúde vinculada ao Setor;

XIII - identificar as necessidades e propor ações de educação permanente da equipe multiprofissional;

XIV - participar das atividades de educação permanente desenvolvidas na Instituição e na rede de atenção à saúde;

XV - desenvolver ações de integração do setor de vigilância hospitalar com a gestão da vigilância em saúde da gestão do SUS;

XVI - participar das Comissões de Análise de Óbito.

 

CAPÍTULO IV

Capital Humano

 

Seção I

Deveres

 

Art. 14. São deveres gerais dos trabalhadores lotados no Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente:

I - comparecer ao trabalho trajado adequadamente, com cumprimento da carga horária definida;

II - usar o crachá nas dependências do hospital;

III - cumprir os procedimentos operacionais padrão (POPs), referentes às tarefas para as quais foi designado;

IV - acatar as ordens recebidas de seus superiores hierárquicos, com zelo, presteza e pontualidade;

V - observar rigorosamente os horários de entrada e saída e de refeições, determinados pela chefia;

VI - utilizar os Equipamentos de Proteção Individual (EPI), sempre que necessário, e acatar as normas de segurança da instituição;

VIII - participar dos programas de capacitação para os quais for convocado;

IX - participar de reuniões periódicas para revisão de serviços, sugestões operacionais e reciclagem de conhecimentos a serem definidos pela chefia;

X - zelar pelo patrimônio da instituição, prevenindo quaisquer tipos de danos materiais aos equipamentos, instalações ou qualquer outro patrimônio, e informar/registrar possíveis danos assim que identificar ou tomar conhecimento dos mesmos;

 

Seção II

Cargos e atribuições

 

Art. 15. O Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente possui os seguintes cargos e atribuições, assim especificados:

 

1

 

Chefia do setor de Vigilância e Segurança do Paciente

 

 

Requisitos: formação em nível superior completo na área da saúde, com no mínimo 5 anos de experiência em gestão em saúde e conhecimento em epidemiologia

Atribuições

- Planejar, organizar e assessorar o cuidado realizado no âmbito do setor de Vigilância em Saúde;

- Implementar diretrizes da gestão da clínica e da clínica ampliada, visando a linha de cuidado;

- Coordenar as atividades da equipe multiprofissional de saúde vinculada;

- Efetivar a horizontalização do cuidado multiprofissional, assegurando o vínculo da equipe com o usuário e familiares;

- Elaborar, implantar e avaliar os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas afetos aos cuidados desenvolvidos no setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente;

- Cuidar para que os dados dos paciente estejam registrados no AGHU e nos sistemas nacionais de informação da atenção e da vigilância em saúde; mantendo o sigilo das informações quando necessário;

- Identificar necessidades e propor ações de educação permanente das equipes multiprofissionais;

- Participar das atividades de educação permanente desenvolvidas na Instituição e na rede de atenção à saúde;

- Conhecer Gestão em Saúde, Gestão Hospitalar, Planejamento em Saúde, SUS e Políticas de Saúde, Gestão da Clínica e Administração Pública;

- Ter experiência em gestão de serviços de saúde e em atenção à saúde;

- Apresentar habilidades em liderança; trabalho em equipe; mediação de conflitos; processos de comunicação, decisão, negociação e mudanças;

- Conhecer os Sistemas de Informação em Saúde: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI);

- Gerir o centro de custo do setor de Vigilância em Saúde;

- Definir processo de trabalho com retorno adequado à chefia superior e à sua equipe.

2

 

Chefia da Unidade de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar

 

 

Requisitos: formação em nível superior completo na área da saúde, com no mínimo três anos de experiência em gestão em saúde e conhecimento em vigilância epidemiológica, controle de infecção relacionada á assistência em saúde e melhoria contínua da qualidade hospitalar

Atribuições

- Planejar, organizar e gerenciar o cuidado realizado no âmbito do setor de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar;

- Coordenar as atividades da equipe multiprofissional de saúde vinculada;

- Elaborar, implantar e avaliar os protocolos de Vigilância em Saúde e Qualidade afetos aos cuidados desenvolvidos no setor de Vigilância em Saúde;

- Identificar necessidades e propor ações de educação permanente das equipes multiprofissionais;

- Participar das atividades de educação permanente desenvolvidas na Instituição e na rede de atenção à saúde;

- Apresentar habilidades em liderança; trabalho em equipe; mediação de conflitos; processos de comunicação, decisão, negociação e mudanças;

- Definir processo de trabalho com retorno adequado à chefia superior e à sua equipe.

3

 

Chefia da Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais

 

 

Requisitos: formação em nível superior completo na área da saúde, com no mínimo três anos de experiência em gestão de riscos sanitários em Estabelecimentos Assistenciais de Saúde de Média e Alta Complexidade  e conhecimento em Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente

Atribuições:

- Desenvolver o mapeamento dos processos essenciais;

- Coordenar as atividades da equipe multiprofissional de saúde vinculada

- Estabelecer a cultura da elaboração documental e sua aplicação;

- Manter programas para o gerenciamento de riscos e eventos adversos, com vistas a contemplar as Metas Internacionais de Segurança do Paciente;

- Capacitar os profissionais para a prática com qualidade e segurança;

- Sedimentar a cultura e a prática de qualidade e segurança na instituição.

- Garantir o gerenciamento de riscos na instituição, através das diretrizes das Gerências de Risco, CCIH e  NSP;

- Garantir a implementação das metas internacionais de segurança;

- Obter efetividade nas ações voltadas para a melhoria da segurança do paciente;
- Mapear, revisar e monitorar os processos estabelecidos buscando a melhoria institucional contínua;

- Participar das atividades de educação permanente desenvolvidas na Instituição e na rede de atenção à saúde;

- Monitorar a melhoria dos processos;

- Garantir que o monitoramento e a intervenção em todos dos processos estabelecidos, sejam realizados pelas lideranças, buscando as melhorias exigidas;

- Garantir a manutenção das melhorias alcançadas com seus respectivos registros e divulgação a toda comunidade do HC-UFTM;

- Promover a comunicação dos processos de melhoria da segurança do paciente em toda a instituição.

- Apresentar habilidades em liderança; trabalho em equipe; mediação de conflitos; processos de comunicação, decisão, negociação e mudanças

- Definir processo de trabalho com retorno adequado à chefia superior e à sua equipe.

4

 

Secretário do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

 

 

Requisitos: formação em nível médio completo, com domínio em informática {excel, powerpoint, internet, outlook e outros} e com habilidade em comunicação e organização

Atribuições:

- Agendar reuniões e expedir convocações/convites para as reuniões extraordinárias;

- Controlar agenda de compromissos;

- Digitar memorandos, ofícios e demais documentos, receber, encaminhar e arquivar correspondências, bem como todas as atualizações pertinentes ao setor;

- Catalogar fontes bibliográficas;
- Manter os arquivos atualizados;

- Manter os armários organizados;

- Executar os serviços de digitação do setor;
- Fazer requisição de materiais e solicitação para consertos de equipamentos e encaminhá-los aos setores competentes, após autorização da chefia da unidade;
- Alimentar diariamente o sistema para notificações de infecção hospitalar (planilha Excel) após notificação de infecção hospitalar pelos membros executores da CCIH, gerando a estatística global mensal;

- Planejar viagens, despacho e conferência de documentos;

- Participar da organização de eventos;

- Realizar reservas de transporte aéreo, terrestre e estada dos componentes do setor; para eventos externos;
- Digitar os relatórios elaborados pelo grupo técnico;
- Confeccionar impresso referente a planilha NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance - Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares) mensal das infecções hospitalares das unidades críticas;

- Realizar a notificação das queixas técnicas e eventos adversos da farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância;
- Encaminhar a relação dos produtos notificados à Gerência Administrativa do HC, Setor de Compras do HC, Comissão de Padronização de Materiais e Serviço de Material Consignado do HC;
- Emitir, com autorização do Gerente de Risco, a guia de recolhimento de importação de produtos;
- Participar de reuniões  e elaborar as atas do setor;

- Conferir agenda e comunicar as atividades do dia a cada membro do setor;
- Receber exames laboratoriais, conferir unidade de internação e leito do paciente e encaminhar aos membros executores da CCIH para vigilância microbiológica ativa;
- Checar os e-mails da caixa de entrada do Outlook/CCIH diariamente;

- Planejar e organizar eventos;
- Encaminhar até o último dia de cada mês o impresso NNIS para as unidades críticas e solicitar os impressos anteriores;
- Solicitar até o dia 5 de cada mês as estatísticas gerais de cada setor (Centro Cirúrgico, Serviço de Material Consignado, Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia Cardíaca e Serviço de Dados e Estatística).
 

5

 

 

Médico do Setor

 

 

Requisitos: (formação em nível superior completo, com no mínimo três anos de experiência em infectologia e conhecimento em controle e uso de antimicrobianos)

 

 

Atribuições:

- Participar da padronização de medicamentos;

- Participar ativamente do controle de infecção hospitalar;

- Participar em todos os âmbitos nas discussões e orientações;

- Discutir a prescrição de antibióticos com os médicos, subsidiado com as informações do farmacêutico, do laboratorista e da enfermagem;

- Autorizar a liberação do antibiótico fora da padronização do hospital de clínicas;

- Elaborar o programa de controle de antimicrobianos;

- Realizar vigilância epidemiológica ativa;

- Participar de reuniões;

- Participar de reuniões, cursos e congressos que tratem do tema “infecção hospitalar”;

- Participar de pesquisas sobre infecção hospitalar;

- Sugerir medidas que resultem na prevenção ou redução das infecções;

- realizar a notificação imediata aos médicos assistenciais para as doenças que necessitam de ação de controle e investigação imediata, e definir isolamento e profilaxia;

- participar das atividades de investigação de surtos e de interrupção da cadeia de transmissão de doenças de notificação compulsória (DNC) detectados no âmbito hospitalar;

- promover um trabalho integrado com o laboratório do hospital e com outros laboratórios de referência, bem como serviços de anatomia patológica, estabelecendo fluxo de envio de amostras e de recebimento de resultados de exames referentes às DNC;

- incentivar a realização de necropsias ou a coleta de material e fragmentos de órgãos para exames microbiológico e anátomo-patológico, em caso de óbito por causa mal definida;

 - estabelecer um fluxo com a farmácia, para recebimento de informação de pacientes em uso de medicamentos próprios de DNC;

- promover a integração com o serviço de arquivo médico e a comissão de revisão de prontuário do hospital, para o acesso às informações necessárias à vigilância epidemiológica contidas nos prontuários e em outros registros de atendimento;

- trabalhar em parceria com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar,  Registro Hospitalar de Câncer, Comissão de Análise de Óbito, Gerência de Riscos Sanitário Hospitalar, Tecnovigilância, Farmacovigilância e Hemovigilância.

- participar de treinamento continuado para os profissionais dos serviços, estimulando a notificação das doenças no ambiente hospitalar;

6

 

Enfermeiro do Setor de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar

 

 

Requisitos: formação em nível superior completo, com no mínimo 3 anos de experiência na área assistencial e conhecimento em vigilância epidemiológica, controle de infecção relacionada á assistência em saúde e melhoria contínua da qualidade hospitalar

 

 

Atribuições:

- Coletar e consolidar dados de vigilância epidemiológica;

- Realizar investigação epidemiológica;

- Interpretar os dados e analisar as informação;

- Retroalimentar e divulgar informações;

- Realizar busca ativa nas unidades assistenciais;

- Realizar busca passiva nos prontuários dos pacientes;

- Confeccionar e avaliar os protocolos de Vigilância em Saúde e Qualidade;

- Realizar ações de educação permanente das equipes multiprofissionais;

- Realizar auditorias;

- Participar de campanhas educativas;

- Participar de reuniões de serviço e com a alta gestão;

- Encaminhar estatísticas aos serviços internos e aos órgãos fiscalizadores.

7

 

Enfermeiro do Setor de Riscos Assistenciais

 

 

Requisitos: formação em nível superior completo, com no mínimo 3 anos de experiência na área assistencial e conhecimento em Gestão de risco, Qualidade e Segurança do Paciente)

 

 

Atribuições:

- Realizar o mapeamento dos processos essenciais;

- Monitorar programas para o gerenciamento de riscos e eventos adversos, com vistas a contemplar as Metas Internacionais de Segurança do Paciente;

- Capacitar os profissionais para a prática com qualidade e segurança;

- Monitorar a implementação das metas internacionais de segurança;

- Facilitar a comunicação dos processos de melhoria da segurança do paciente em toda a instituição.

- Realizar ações de educação permanente das equipes multiprofissionais;

- Realizar auditorias;

- Participar de campanhas educativas;

- Participar de reuniões de serviço e com a alta gestão;

- Encaminhar estatísticas aos serviços internos e aos órgãos fiscalizadores.

 

 

 

 

 

 

Seção III

Nomeação dos Gestores

 

Art. 16. A indicação para nomeação da chefia do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e das chefias das Unidades de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar e de Gestão de Riscos Assistenciais deverá seguir os critérios estabelecidos pela Resolução n.º 8, de 24 de setembro de 2012, da Diretoria Executiva da Ebserh Sede e pelo Regulamento de Pessoal da Ebserh.

 

Art. 17. A chefia do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, bem como as chefias das Unidades de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar e de Gestão de Riscos Assistenciais são funções gratificadas na estrutura das filiais da Ebserh, sendo a classificação, descrição e atribuições apresentadas no Plano de Cargos em Comissão e Funções Gratificadas (PCCFG) da Ebserh.

 

Parágrafo único. Nas ausências e impedimentos legais da chefia do setor de Vigilância em Saúde, bem como das chefias das Unidades de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar e de Gestão de Riscos Assistenciais, assumirão pessoas de confiança, indicados pelas respectivas chefias, que serão os substitutos legais, formalmente nomeados, permanecendo no cargo por igual período ao do mandato das chefias.

 

Capítulo V

Organização Interna

 

Seção I

Do Funcionamento

 

Art. 18. O setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente funciona nos seguintes horários:

- Segunda a Sexta: 7 horas às 17 horas.

 

Art. 19. As escalas de trabalho são de responsabilidade de cada segmento que compõe o Setor, devendo ser elaborada até o dia  30 de cada mês para análise e aprovação da Chefia.

 

Art. 20. Os afastamentos e férias deverão ser inicialmente avaliados pela chefia para posterior encaminhamento à Alta Gestão para deliberação.

 

 

Seção II

Das Comissões Gestoras

 

Art. 21. O setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente poderá ter Comissões Gestoras, de natureza consultiva e deliberativa, de caráter permanente, constituído pela chefia e representantes dos segmentos que a compõem, com a finalidade de auxiliar na tomada de decisões, relacionadas à funcionalidade do serviço.

 

Art. 22. São objetivos das Comissões Gestoras:

I - promover o alinhamento das ações das diretrizes estratégicas do setor de Vigilância em Saúde;

II - promover e apoiar a priorização de projetos a serem atendidos para dar suporte às necessidades estratégias de planejamento da Unidade;

III - implementar oportunidades de melhorias para que a unidade possa se adaptar rapidamente a mudanças de circunstâncias tecnológicas ou de gestão e a novas demandas operacionais.

 

Art. 23. A Comissão Gestora do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente é a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), nomeada em Portaria pelo Superintendente, com competências, atribuições e funcionamento ordenados pelo regimento interno da CCIH, aprovado em Resolução do Colegiado Executivo, de n.º 4, de 2 de junho de 2015, publicado no Boletim de Serviço n.º 49, de 9 de junho de 2015.  

 

Art. 24. São competências da Comissão Gestora, além das estabelecidas no Regimento Interno da CCIH:

I - propor atualização do regulamento interno, quando necessário;  

II - apreciar o Plano Anual de Investimento da Unidade, para o exercício subsequente;

III - definir as diretrizes de planejamento, organização e execução das atividades da Unidade;

IV - definir prioridades na formulação e execução de planos e projetos relacionados à expansão da Unidade;

V - estabelecer um cronograma de reuniões e de atividades da Comissão para o exercício, quando do início das atividades;

VI - propor a criação de Grupos de Trabalho para:

a) auxiliarem nas decisões da Comissão Gestora, definindo sua composição, objetivos e prazo para conclusão dos trabalhos;

b) comporem o centro de custo da unidade, com o objetivo de fazer levantamento das demandas de materiais de consumo e permanente, gerir e controlar estoque, bem como acompanhar o andamento das aquisições.

 

Capítulo VI

Indicadores de Gestão

 

Art. 25. Os indicadores de gestão do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente estão dispostos no quadro abaixo:

 

1

Indicadores de Produção

Especificação

 

 

- Estatística Global

- Taxas de Eventos Adversos Graves

- Taxa de Reações Transfusionais

- Consumo de Álcool e Clorexidina

- Densidades de incidência de infecção

 

Número   de notificações do sistema de informações gerenciais (SIG)

- Mensal

- Trimestral

- Trimestral

- Mensal

- Semestral

- Trimestral

- Anual

- Trimestral

 

2

Indicadores de Desempenho

Especificação

 

 

 

- Taxa de capacitação CCIH

- Taxa de capacitação em Segurança do  Paciente

- Taxa de capacitação do Núcleo da Qualidade

- Taxa de notificações busca passiva

-  Taxa de notificações busca ativa

- N.° de reuniões com ata conforme regimento

- N.° prescrições ATB autorizadas/ mês

- N.° culturas revisadas/mês

- Anual

- Anual

- Mensal

- Mensal

- Anual

- Anual

- Mensal

- Mensal

 

Capítulo VII

Base Legal

 

Art. 26. Constitui fundamentação legal para o funcionamento do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

I - Portaria 2.616 do Ministério da Saúde/1998

II -  Portaria MS n.º 1.660, de 22 de julho de 2009

III - portaria MS n.º 529, de 1 de abril de 2013

IV- Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n.º 36, de 25 de julho de 2013

V- Portaria n.º 1.377, de 9 de julho de 2013

VI- Portarias n.º 523, de 04 de abril, ANVISA: tornou pública a entrada do HC-UFTM na Rede Sentinela;

VII - Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC)/Anvisa 63, de 25 de novembro de 2011;

VIII-  Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC)/Anvisa n.º 23, de 4 de abril de 2012.

 

Capítulo VIII

Disposições finais

 

Art. 27. O funcionamento do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, além dos critérios, regras e recomendações contidas neste Regulamento, deve observar a legislação brasileira pertinente, assim como o Estatuto e o Regimento Geral da Ebserh, bem como as regras estabelecidas internamente pela Instituição.

 

Parágrafo único. Assuntos referentes a normas e rotinas do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente devem ser tratados em documento próprio (manual de normas e rotinas e/ou POPs).

 

Art. 28. Os casos omissos deverão ser objeto de discussão e deliberação da comissão gestora com a chefia do setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, bem como com a chefia imediatamente superior.

 

Art. 29. O presente Regulamento entra em vigor na data de sua aprovação pelo Colegiado Executivo do HC-UFTM.

 

 

Publicado no Boletim de Serviço HC-UFTM/Filial Ebserh n.º 82, de 16 de maio de 2016, p. 103-120