Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Regimento Interno da Comissão de Acreditação Hospitalar Regimento Interno da Comissão de Acreditação Hospitalar

reg int comis acredit

Introdução

 

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) há 14 anos promove a qualidade da assistência à saúde, contribuindo para a melhoria do setor saúde no Brasil. É uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, que tem como principais objetivos a implantação e implementação em nível nacional de um processo permanente de melhoria da qualidade da assistência a saúde, estimulando todos os serviços de saúde a atingirem padrões mais elevados de qualidade, dentro do processo de Acreditação.

A Acreditação é um método de avaliação voluntário, periódico e reservado, que busca garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos pelo Manual Brasileiro de Acreditação (MBA). Constitui essencialmente, um programa de educação continuada e, jamais uma forma de fiscalização.

O hospital que adere ao processo de Acreditação revela responsabilidade e comprometimento com a segurança, com a ética profissional, com os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade do atendimento a população.

O diagnóstico organizacional é uma atividade de avaliação dos sistemas de assistência, gestão e qualidade das organizações de saúde, por meio da aplicação da metodologia da ONA. Não possui finalidade de certificação, resulta em um relatório com as conformidades e as oportunidades de melhorias nos processos de trabalho da instituição.

Já a avaliação para certificação pode resultar em:

  • Não Acreditada.
  • Acreditada (certificado com validade de 2 anos - quando o hospital cumpre integralmente com os requisitos do nível 1).
  • Acreditada Plena (certificado com validade de 2 anos - quando o hospital cumpre integralmente com os requisitos dos níveis 1 e 2).
  • Acreditada com Excelência (certificado com validade de 3 anos - quando o hospital cumpre integralmente com os requisitos dos níveis 1, 2 e 3).

 

Durante a validade do certificado o hospital será submetido a dois mecanismos de controle para verificação da manutenção do desempenho obtido no processo de avaliação: visita de manutenção e detecção de eventos sentinelas.

 

A lógica é o Método da Certificação

 

O processo de Acreditação é um método de consenso, racionalizado e ordenado das organizações prestadoras de serviços de saúde e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais. A avaliação in loco é transversal, ou seja, a abordagem sistêmica permite analisar os processos de trabalho e as relações com os resultados.

O instrumento de avaliação utilizado é composto de seções e subseções, no qual para cada subseção existem padrões interdependes que devem ser integralmente atendidos. Os padrões são atendidos em três níveis de complexidade crescente e específicos. O princípio do nível 1 é Segurança, do nível 2 Gestão Integrada e do nível 3 Excelencia em Gestão.

Os padrões são elaborados com base na existência dos três níveis, do mais simples ao mais complexo, tendo presente o princípio do “tudo ou nada”, ou seja, o padrão deve ser integralmente atendido.

Assim sendo:

  • Nível 1: Acreditação: as exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde a ser avaliada, com recursos humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e responsáveis técnicos com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.
  • Nível 2: Acreditação Plena: as exigências deste nível contemplam a existência de normas e rotinas documentadas, atualizadas, disponíveis e, aplicadas; uma lógica de melhoria de processos na instituição, um planejamento na organização da assistência, referentes à documentação, treinamento, controle, estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial, práticas de auditoria interna e atuação no usuário. Tem foco nos processos.
  • Nível 3: Acreditação com Excelência: as exigências deste nível contemplam políticas institucionais de melhoria contínua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Além disso, há a utilização de sistemas para avaliar a satisfação de seus usuários e de seus fornecedores de recursos como materiais e equipamentos; existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado. Tem foco nos resultados.

Envolver todos os colaboradores é primordial para o sucesso de qualquer programa e ainda mais em relação aos esforços em prol da qualidade e em relação à Acreditação Hospitalar, que prevê mudanças em vários aspectos. Sobre isto, destaca-se que dificilmente alguém se comprometerá com algo que desconhece e que não sabe a importância e o porquê fazê-lo. Neste sentido, o ponto de partida para os processos de qualidade, tal como o processo de Acreditação Hospitalar, é a capacitação e o fomento para o desenvolvimento de uma consciência crítica e responsável.

A motivação é algo intrínseco, interno à pessoa. Não sendo possível motivá-la, o que se pode fazer é criar meios para que ela se motive. Assim, ressalta-se que os programas institucionais de qualidade devem criar ambientes de motivação e, neste sentido, destaca-se a produção de benefícios para os profissionais envolvidos, os quais não representam, exclusivamente, incentivos financeiros, mas podem proporcionar destaques e evidência e, assim estimular todos ao alcance das metas. 

Observa nesse sentido a necessidade de instituir uma Comissão de Acreditação Hospitalar, formalizada por um grupo de trabalho de colaboradores da instituição e se necessário, colaboradores externos para envolver todos da instituição na busca pela qualidade e, neste contexto, pela certificação de hospital acreditado.

O monitoramento dos processos é fundamental para garantir resultados positivos e segurança, com atividades como: padronização de documentos, mapeamento de processos, gerenciamento de indicadores e análise de dados, determinação de conceitos e metodologias para gerenciamento de riscos, acompanhamento e implantação de melhorias, capacitação de gestores e colaboradores.

Texto retirado do Manual Brasileiro de Acreditação, 2014.

 

Capítulo I

Das disposições preliminares, objetivos e características

 

Art. 1.º A Comissão de Acreditação Hospitalar do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), órgão assessor da Superintendência,  foi criada e estruturada, em caráter interdisciplinar, devido à necessidade de definir um grupo de trabalho com funções normativas, consultivas e educativas para promover a cooperação interna dos diversos processos de trabalho inter-relacionados da instituição, para o atendimento aos padrões e requisitos propostos pelo Manual Brasileiro de Acreditação (MBA), visando alcançar os mais elevados padrões de qualidade assistencial, melhoria contínua da estrutura, processos e resultados, e à certificação de “Hospital Acreditado” pela Organização Nacional de Acreditação (ONA).

 

Art. 2.º Esta Comissão terá caráter educacional e não fiscal para determinar se a instituição atende aos requisitos necessários de melhoria da segurança e da qualidade do serviço.

 

Parágrafo único. Os conceitos, critérios e padrões almejados no processo de Acreditação Hospitalar devem ser difundidos e absorvidos pela instituição, sendo igualmente aplicados no seu planejamento estratégico, para fortalecimento da cultura de qualidade nos serviços prestados.

 

Art. 3.º Esta Comissão tem como objetivo:

I – sensibilizar todos os colaboradores da instituição, no que tange ao entendimento sobre a metodologia de Acreditação;

II – monitorar o processo de preparo da instituição, visando o atendimento dos padrões de qualidade preconizados pelo MBA, para avaliação de certificação de Acreditação;

III - acompanhar todas as etapas do processo de preparo interno da instituição para avaliação da certificação de Acreditação, bem como as realizadas pela entidade certificadora, desde o Diagnóstico Organizacional até a certificação propriamente dita;

IV – identificar e entender, em conjunto com os membros gestores, de forma sistemática as conformidades e oportunidades de melhorias nos processos de trabalho e deliberar/orientar nas adequações, de modo a contribuir para a certificação da instituição no que tange a Acreditação ONA.

V - propor à instituição, com o apoio da gestão, cronograma de treinamento e elaboração de programas de capacitação de recursos humanos a nível multiprofissional.

 

Capítulo II

Das competências

 

Art. 4.º São competências da Comissão:

I – orientar/deliberar sobre melhorias relacionadas à segurança, gestão integrada e excelência em gestão;

II - articular a realização de palestras e sensibilizações sobre os objetivos, metas e metodologia para melhorias de processos de trabalho, com vistas à certificação;

III - elaborar roteiros para realização de auditorias internas nas unidades assistenciais, bem como capacitar facilitadores para contribuir nessas atividades;

IV – realizar auditorias internas para identificar não conformidades;

V - emitir diagnósticos situacionais, mediante os resultados das auditorias internas;

VI – estabelecer metas de trabalho, gradativas e diversificadas, de acordo com prioridades e planejar estratégias para seu cumprimento;

VII – orientar/definir prazos para cumprimento de ações de melhorias na qualidade da assistência prestada aos clientes e a sociedade em geral;

VIII - monitorar as ações relacionadas à certificação de Acreditação;

IX - convidar, quando necessário, pessoas com habilidades ou conhecimentos especiais para contribuir nas atividades da comissão;

 X – determinar cronograma de cumprimento das atividades da comissão;

XI – qualificar-se constantemente sobre as melhorias nos processos de trabalho;

XII – trabalhar com ética e presteza nas discussões, deliberações e execução das metas de trabalho.

 

Capítulo III

Da composição e mandato

 

Art. 5.º Esta comissão é multidisciplinar e multiprofissional, nomeada pelo Superintendente e composta por membros do quadro funcional do HC-UFTM, em portaria:      

I – representante do Núcleo da Qualidade, como presidente;

II – dois representantes da Gerência Administrativa;

III – representante da Unidade Funcional de Urgência e Emergência;

IV – representante da Unidade Funcional de Clínica Cirúrgica;

V – representante da Unidade Funcional de Clínica Médica

VI – representante da Equipe de Enfermagem;

VII – secretário.

 

Art. 6.º Os membros exercerão seus mandatos por dois (2) anos, sem receberem qualquer tipo de remuneração adicional, considerando-se o relevante interesse público pertinente às atribuições exercidas pelos mesmos.

§ 1.º A substituição dos membros dar-se-á por portaria do superintendente para o tempo que restar do mandato.

§ 2.º A ausência de um membro da comissão a cinco (5) reuniões consecutivas ou a sete (7) alternadas, ao longo de um mesmo ano, sem justificativa, implicará em perda do mandato.

 

Art. 7.º Fica facultada ao presidente da Comissão propor a participação de outros profissionais, vinculados a instituição ou não, para atuarem como apoio técnico e operacional na implementação dos processos.

 

Art. 8.º A Comissão terá sua sede na Unidade de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar HC-UFTM e as reuniões serão realizadas na sala de reuniões do setor, ou outra indicada pelos membros da comissão.

 

Art. 9.º A Comissão de Acreditação Hospitalar tem o compromisso de trabalhar, em parceria com Núcleo da Qualidade e com a Alta Gestão da instituição, para introduzir a melhoria nos processos de trabalho como uma ferramenta permanente de aprimoramento institucional, reorganizando suas práticas e diminuindo riscos para pacientes e acompanhantes, profissionais e colaboradores, monitorando periodicamente os indicadores de qualidade e subsidiando os gestores do HC-UFTM nas tomadas de decisão, a fim de consolidar os processos de trabalho, para a obtenção do certificado de “Hospital Acreditado”.

                                                                  

Art. 10. A comissão durante as discussões para definição de metas para implantação, implementação e manutenção de melhorias, obedecerá às normas vigentes para cada processo trabalhado.

 

Capítulo IV

Das atribuições

 

Art. 11. São deveres e responsabilidades dos membros da Comissão de Acreditação Hospitalar:

I - participar das reuniões, discussões e deliberações sobre quaisquer assuntos constantes da pauta;

II - propor assuntos para a pauta das reuniões;

III - solicitar reunião extraordinária da Comissão de Acreditação Hospitalar.

IV - colaborar com estudos e propostas a Comissão de Acreditação Hospitalar, que contribuam para a implantação de medidas que venham a assegurar a estruturação organizacional mais adequada à execução dos processos e das atividades da referida comissão;

V - colaborar com estudos e debates visando ao aperfeiçoamento permanente dos processos e das atividades da comissão;

VI - coordenar a implantação, na sua área de atuação, das medidas e processos aprovados pela Comissão de Acreditação Hospitalar;

VII – colaborar com o Núcleo de Qualidade do Hospital;

VIII - pedir vistas de assuntos em discussão.

Parágrafo único. Eventuais conflitos de interesse, efetivos ou potenciais, que possam surgir em função do exercício das atividades dos membros da Comissão de Acreditação Hospitalar, deverão ser informados aos demais integrantes na abertura do item de pauta.

 

Art. 12. São atribuições dos membros da Comissão de Acreditação Hospitalar:

I – representante do Núcleo da Qualidade:

a) presidir as ações do grupo de trabalho da Comissão de Acreditação Hospitalar;

b) convocar e coordenar as reuniões ordinárias e extraordinárias;

c) consolidar a pauta definitiva das reuniões da comissão;

d) colocar em discussão qualquer matéria urgente ou de alta relevância, ainda que não constante da pauta de convocação;

e) representar a Comissão de Acreditação Hospitalar junto à Alta Gestão e a entidades da sociedade;

f) delegar atribuições aos demais membros da comissão;

g) constituir grupo(s) de trabalho(s), se e quando necessário, indicando para cada grupo um relator;

h) convidar, a seu critério ou por indicação dos membros da comissão, autoridades ou técnicos de notória competência profissional, para participar das reuniões;

i) fazer cumprir este regimento;

II - representantes da Gerência Administrativa:

a) assegurar que os processos e requisitos necessários ao cumprimento das metas de melhorias nos processos de trabalho da instituição sejam cumpridos;

b) assegurar a promoção da conscientização sobre os requisitos do cliente em toda a organização;

c) servir como contato para organizações externas no que se refere ao processo de certificação de instituição Acreditada;

III – demais membros da Comissão (grupo técnico/executor):

a) consolidar a pauta preliminar das reuniões da Comissão de Acreditação Hospitalar e submeter ao presidente;

b) estudar e propor a comissão, medidas para assegurar a estruturação dos processos organizacionais, adequando-os ao cumprimento dos requisitos básicos para alcance da certificação de Acreditação;

c) mapear e monitorar a implantação das medidas e da estruturação dos processos organizacionais estabelecidos e aprovados pela comissão;

d) realizar estudos e debates visando o aperfeiçoamento permanente dos processos e da estrutura organizacional visando o cumprimento dos requisitos básicos para alcance da certificação de Acreditação;

e) apreciar e deliberar sobre propostas apresentadas por membros da comissão, a serem levadas às reuniões;

f) representar a comissão junto aos setores do HC-UFTM;

g) apoiar, acompanhar e controlar todas as ações voltadas para a implantação e manutenção do sistema da qualidade, com vistas ao alcance da certificação de Acreditação;

h) assegurar a realização das reuniões de análise crítica do sistema e na periodicidade prevista;

i) acompanhar os indicadores de desempenho do Sistema da Gestão da Qualidade para a tomada de decisão que garanta a eficácia do sistema;

j) promover a integração da comissão com os demais setores, sendo interlocutor que viabilize a consolidação dos ajustes necessários à implantação das medidas que assegurem a estruturação dos processos organizacionais, adequando-os ao cumprimento dos requisitos básicos para alcance da certificação de Acreditação;

k) definir cronograma de realização de auditorias internas;

l) prestar serviço de auditoria/consultoria interna em desenvolvimento organizacional e qualidade;

m) prestar assistência ao processo de desenvolvimento e manutenção da comissão, buscando informações e retorno adequado (feedback) que possibilitem avaliação dos programas e procedimentos implantados;

n) programar e articular/executar o treinamento de todos os colaboradores nas atividades relacionadas a melhorias nos processos de trabalho, visando à multiplicação dos conhecimentos e facilitar o alcance da certificação de Acreditação;

o) organizar eventos internos e externos relativos a melhorias nos processos de trabalhos, visando promover o treinamento dos colaboradores.

p) desenvolver material de apoio, tais como apostilas, cartilhas, cartazes, visando otimizar os treinamentos e a divulgação da conscientização sobre a metodologia de trabalho de Acreditação;

q) acompanhar avaliadores de instituição certificadora no processo de diagnóstico organizacional, bem como de certificação propriamente dita;

IV - secretário:

a) controlar as ocorrências relacionadas com o processo de Acreditação, digitando dados, para elaboração de relatórios com estatísticas de produção;

b) participar da elaboração e redação dos procedimentos relacionados com o processo de Acreditação;

c) preparar a proposta de pauta das reuniões da comissão, fazendo constar as sugestões encaminhadas previamente pelos membros da comissão, e consolidá-los com o Presidente.

d) expedir convocação para as reuniões da comissão, anexando a pauta e a documentação necessária para as deliberações;

e) providenciar a organização do local das reuniões, a infraestrutura necessária e a comunicação aos membros da comissão;

f) elaborar as atas ou notas de reuniões e encaminhá-las aos membros da comissão, num prazo máximo de sete (07) dias;

g) organizar a comunicação, o arquivo e a documentação do processo de Acreditação, de forma a garantir o acesso rápido e seguro às informações;

h) realizar outras funções determinadas pelo presidente, relacionadas ao serviço.

 

Capítulo V

Das reuniões/funcionamento

 

Art. 13. As reuniões serão realizadas em caráter ordinário, mensalmente, em dia, local e horário pré-estabelecidos, de acordo com a conveniência de seus membros e a convocação será providenciada com, pelo menos, três dias úteis de antecedência.

 

Art. 14. As reuniões extraordinárias poderão ser convocadas pelo presidente ou a pedido de qualquer membro da comissão com, pelo menos, 24 horas de antecedência.

 

Art. 15. As reuniões serão realizadas com a presença de no mínimo cinco (5) pessoas.

Parágrafo único. Nas ausências do representante do Núcleo da Qualidade para presidir as ações do grupo de trabalho, este deverá designar um substituto, dentre os membros nomeados.

 

Art. 16. De cada reunião será lavrada ata, incluindo assuntos discutidos, decisões tomadas, ações concluídas, estabelecimento de metas e prazos e lista de presença.

 

Art. 17. As deliberações da comissão serão consubstanciadas em relatórios endereçados ao Superintendente.

 

Capítulo VI

Das disposições finais

 

Art. 18. A responsabilidade da Direção Hospitalar é garantir a infra-estrutura necessária para o funcionamento da Comissão.

 

Art. 19. Os casos omissos deste Regimento serão discutidos e resolvidos pela Comissão.  

 

Art. 20. Este Regimento entra em vigor na data de sua publicação.  

 

 

 

Publicado no Boletim de Serviço HC-UFTM/Filial Ebserh n.º 142, de 28 de agosto de 2017, p. 19-28