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Doença de Crohn

Doença de Crohn

A doença de Crohn é uma doença inflamatória séria do trato gastrointestinal. Ela afeta, predominantemente, a parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino grosso (cólon), mas pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. A doença de Crohn, habitualmente, causa diarreia, cólica abdominal, frequentemente febre e, às vezes, sangramento retal. Também podem ocorrer perda de apetite e perda de peso subsequente. Os sintomas podem variar de leve a grave, mas em geral, as pessoas com doença de Crohn podem ter vidas ativas e produtivas.

A doença de Crohn é crônica.  Várias pesquisas tentaram relacionar fatores ambientais, alimentares ou infecções como responsáveis pela doença. Porém, notou-se que fumantes têm 2-4 vezes mais risco de tê-la e que particularidades da flora intestinal (microorganismos que vivem no intestino e ajudam na digestão) e do sistema imune (mecanismos naturais de defesa do organismo) poderiam estar relacionadas. Nenhum desses fatores, isoladamente, poderia explicar por que a doença inicia e se desenvolve. O conjunto das informações disponíveis, até o momento, sugere a influência de outros fatores ambientais e de fatores genéticos.

Nota-se a influência dos fatores genéticos em parentes de primeiro grau de um indivíduo doente por apresentarem cerca de 25 vezes mais chance de também terem a doença do que uma pessoa sem parentes afetados.

Os medicamentos disponíveis, atualmente, reduzem a inflamação e, habitualmente, controlam os sintomas, mas não curam a doença. Como a doença de Crohn se comporta como a colite ulcerativa (é difícil diferenciar uma da outra), as duas doenças são agrupadas na categoria de doenças inflamatórias intestinais (DII). Diferentemente da doença de Crohn, em que todas as camadas estão envolvidas e na qual pode haver segmentos de intestino saudável normal entre os segmentos do intestino doente, a colite ulcerativa afeta apenas a camada mais superficial (mucosa) do cólon de modo contínuo. Dependendo da região afetada, a doença de Crohn pode ser chamada de ileíte, enterite regional ou colite, etc. Para reduzir a confusão, o termo doença de Crohn pode ser usado, para identificar a doença, qualquer que seja a região do corpo afetada (íleo, cólon, reto, ânus, estômago, duodeno, etc.).

Algumas vezes, a Doença de Crohn que ocorre no íleo é chamada de ileíte. Quando a Doença de Crohn afeta o cólon, pode se denominar Colite de Crohn. Se envolver tanto o íleo como o cólon, a doença pode ser denominar ileocolite. A Doença de Crohn afeta todas as camadas da parede do intestino – provocando inflamação e inchaço, assim como úlceras. Por sua vez, essa irritação pode provocar sangramento e feridas, que também evita a absorção dos nutrientes dos alimentos.

A manifestação mais severa da doença de Crohn tem alto risco de complicações. Entre as mais frequentes estão as obstruções intestinais e o surgimento de fístulas na região próxima da bexiga, da vagina ou, ainda, da parede abdominal. Se não tratada, a doença pode até levar à morte.

Os sintomas variam de pessoa para pessoa. Algumas pessoas sentem muito desconforto e têm diarreias frequentes. Outras podem ter somente diarreias eventuais e muito pouca dor. Algumas vezes a inflamação e as úlceras podem penetrar nas paredes dos intestinos, formando abscessos e fístulas.

A inflamação e a ulceração provocam sangramento, razão pela qual existe, geralmente, sangue misturado à diarreia. Pode haver, também, náuseas, fadiga, perda de peso e perda de apetite. Diferente da Doença de Crohn, que apresenta seções limpas (sem a doença) do cólon (também chamadas seções “puladas”), a Retocolite Ulcerativa se move de maneira contínua ao longo do cólon – sem áreas puladas.

Além dos intestinos:

Alguns pacientes com Doença de Crohn podem apresentar evidências fora do aparelho digestivo, como manifestações na pele (Eritema Nodoso e Pioderma Gangrenoso), nos olhos (inflamações), nas articulações (artrites) e nos vasos sanguíneos (tromboses ou embolias).

Tanto a Doença de Crohn quanto a Retocolite Ulcerativa podem causar problemas em outras partes do corpo, como:

  • Artrite: as articulações (normalmente os joelhos e os tornozelos) podem inchar, ficar doloridas e endurecidas. A artrite afeta cerca de 30% das pessoas com a Doença de Crohn e 5% das pessoas com Retocolite Ulcerativa. Os medicamentos podem ajudar, mas os problemas, normalmente, desaparecem quando a inflamação intestinal é controlada.
  • Aftas: estas se assemelham a ferimentos ulcerativos. Desenvolvem-se, normalmente, durante os períodos de inflamação ativa dos intestinos. As feridas desaparecem quando a inflamação é tratada.
  • Febre: é um indicador de inflamação, de maneira que é comum ter febre durante o surgimento dos sintomas. Entretanto, a febre pode estar presente por semanas ou até meses antes do aparecimento dos sintomas. Quando a inflamação intestinal é tratada, a febre desaparece.
  • Sintomas oculares: os olhos podem ficar inflamados, vermelhos, feridos e sensíveis à luz. Esses sintomas aparecem normalmente antes de um agravamento da enfermidade, e desaparecem quando os sintomas intestinais são tratados.
  • Sintomas de pele: as pessoas podem desenvolver erupções cutâneas ou doenças fúngicas dolorosas e avermelhadas nas pernas. O tratamento dos sintomas intestinais cura os sintomas de pele.

Crianças com Doença de Crohn:

As crianças com Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa, podem permanecer por algum tempo com a mesma altura da tabela de crescimento, uma vez que tendem a comer menos em razão das cólicas e dores. Além disso, os alimentos não são bem absorvidos, de maneira que são perdidos importantes nutrientes. Além do mais, alguns medicamentos necessários para acalmar a inflamação também podem interferir com o crescimento normal.

Juntamente com o retardo do crescimento, é possível que ocorra um retardo da puberdade. Mas nem todos têm o mesmo retardo no desenvolvimento sexual. Tudo isso pode ser controlado com o tratamento adequado.

 

Diagnóstico da Doença Inflamatória Intestinal:

- Anamnese:: investiga os sintomas e a história de saúde/doença da família, uma vez que a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa acontecem entre famílias.
- Exame de sangue: detecta sinais de inflamação no corpo ou a existência de algum tipo de infecção  e anemia.
- Exame de fezes: verifica se há algum sangramento intestinal.
- Colonoscopia: examina o interior do cólon, para verificar a existência de algum sangramento, de úlceras ou de inflamações dentro das paredes do cólon. Durante o exame, o médico poderá realizar uma biópsia.
- Endoscopia: examina o interior do esôfago, do estômago e do intestino delgado superior, para verificar a existência de sangramentos, úlceras ou inflamação em qualquer desses órgãos.
- Estudo com bário, raios-X do transito intestinal: visualiza os intestinos por meio do deslocamento de uma solução contrastante a base de bário. É feita uma série de raios-X enquanto o bário se movimenta pelo corpo. O bário mostra-se branco nos raios-X, proporcionando ao médico uma boa visão dos intestinos.

Mais recentemente, dois exames de sangue, conhecidos pelas siglas ASCA e p-ANCA, já podem ser usados no diagnóstico da Doença de Crohn, ainda que não sejam confirmatórios e tenham seu uso limitado pelo custo.

Objetivos do tratamento de pessoas com Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa:
1) Controlar a doença ativa (remissão).
2) Manter a doença em remissão.

Tanto a Doença de Crohn quanto a Retocolite Ulcerativa são marcadas por períodos de remissões e recidivas.

O tratamento dependerá das áreas dos intestinos que forem afetadas pela doença.

Alguns doentes com episódios graves e que não melhoram com uso das medicações nas doses máximas e pelo tempo necessário, podem necessitar de cirurgia com retirada da porção afetada do intestino.

Situações que também requerem cirurgia são: sangramentos graves, abscessos intra-abdominais e obstruções intestinais. Apesar de se tentar evitar ao máximo a cirurgia em pacientes com Doença de Crohn, mais da metade necessitarão de pelo menos uma ao longo da vida. Retiradas sucessivas de porções do intestino podem resultar em dificuldades na absorção de alimentos e em diarreia de difícil controle.

Aminossalicilatos: esses medicamentos, que são relacionados com a aspirina, são mais frequentemente usados para a Doença Inflamatória Intestinal. São geralmente administrados para portadores de Retocolite Ulcerativa ou de Doença de Crohn leve a moderada para o controle da inflamação. Incluem a mesalazina, a balsalazida, a olsalazina e a sulfasalazina. Dentre os aminossalicilatos é importante destacar as mesalazinas, melhor toleradas e eficientes no tratamento de episódios leves a moderados da Doença Inflamatória Intestinal. Elas também são úteis para manter a remissão. Para a enfermidade mais grave, as mesalazinas podem ser usadas juntamente com outras medicações.

A mesalazina de liberação prolongada, com exclusivo componente “micro grânulos” em seus comprimidos, permite uma distribuição uniforme no organismo com ação direta no local da inflamação. Os “micro grânulos” de liberação prolongada são dissolúveis em água facilitando sua ingestão por adultos e principalmente pelas crianças e adolescentes. As mesalazinas apresentam uma função bem estabelecida no tratamento da Doença Inflamatória Intestinal com anos de experiência comprovando sua eficácia e segurança.

Corticosteróides: esse é o segundo grupo de medicamentos mais comumente usado para a Doença Inflamatória Intestinal. Eles têm atuação rápida, sendo essa a razão de serem muito úteis durante a recidiva da doença. Além de reduzirem a inflamação, os corticosteróides também reduzem a atividade do sistema imunológico. Os medicamentos mais usados nesse grupo são a prednisona e a metilprednisolona.

Antibióticos: esses medicamentos ajudam a manter um equilíbrio entre todas as bactérias, tanto as boas quanto as prejudiciais, que vivem dentro dos intestinos. Os dois antibióticos mais comumente indicados são o metronidazol e a ciprofloxacina. São recomendados principalmente para o tratamento de casos ativos da Doença de Crohn.

Imunomoduladores: essa classe de medicamentos inclui a 6-MP (também denominado 6-mercaptopurina), azatioprina e metotrexato. A 6-MP e a azatioprina são os mais amplamente usados. Como seus nomes sugerem, os imunomoduladores regulam o sistema imunológico para manutenção de longo prazo.

Ciclosporina e Tacrolimus: esses medicamentos também são imunossupressores. A ciclosporina e o tacrolimus são usados para casos muito específicos.

Infliximabe: trata-se de um anticorpo que reduz a inflamação. É mais efetivo em pessoas cuja Doença Inflamatória Intestinal não tiver resultados com outros medicamentos, ou para aquelas que apresentarem fístulas. O infliximabe é administrado por via intravenosa a cada oito semanas.

Adalimumabe: similar ao infliximabe, indicado para Doença de Crohn, sendo de uso subcutâneo quinzenal.

Uma alimentação balanceada, com vários tipos de alimentos, como verduras, legumes, carnes, laticínios, frutas e cereais, é capaz de suprir as necessidades médias dos indivíduos. Uma boa medida é não ficar restrito a um só tipo, ou grupo de alimentos.

Cada pessoa deve tentar se alimentar da maneira mais correta dentro de suas preferências e de suas condições no momento.

Na intricada cadeia de formação do corpo humano e de sua constituição, os nutrientes - proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e sais minerais - têm papel fundamental e podem ser comparados ao material utilizado na construção de um prédio.

Assim sendo, eles são divididos em três grupos de elementos conhecidos como construtores, reguladores e energéticos.

Os construtores, ou plásticos, encontrados nas proteínas, minerais e na água (carne e derivados, leite, ovos e leguminosas), são fundamentais para a construção e reparação dos tecidos orgânicos, sintetizando as nossas próprias proteínas.

Os reguladores, presentes na água, minerais, celulose, vitaminas e proteínas - tirados de frutas e hortaliças - respondem pelos processos orgânicos e condições internas do corpo.

E os energéticos, por fim, que são fonte de calor e energia, retirados dos açúcares, gorduras e proteínas dos cereais e derivados.

Com esses três grupos de nutrientes incluídos na alimentação obtém-se uma dieta equilibrada e completa.

Não existe na alimentação dos indivíduos com colite ulcerativa e doença de Crohn, alimentos permitidos e proibidos. Há na verdade uma individualização, onde cada indivíduo é um ser único que deve ser assim tratado.

Alguns alimentos podem ser excluídos temporariamente para uma melhor evolução no tratamento.

Não existem alimentos milagrosos. O importante é compor uma alimentação equilibrada, estabelecendo a harmonia entre o gasto de energia e as calorias ingeridas.

O profissional nutricionista poderá ajudar na determinação do total de energia que deve ser consumida, no total de energia que está sendo gasto, se há algum nutriente deficiente e como melhor compor o cardápio diário para atender a todos os requisitos para uma boa saúde e reposição dos nutrientes perdidos.

  • Ter sempre embalagens portáteis de lenços umedecidos e lenços macios para o caso de não haver papel higiênico.
  • Ter sempre uma roupa de baixo extra e um saco plástico para guardar a anterior.
  • Verificar onde se situam os banheiros menos usados, para ter maior privacidade.
  • Descansar bastante.
  • Identificar alimentos que não fazem bem e evitá-los.
  • Tomar sempre as medicações que o médico recomendou, mesmo que esteja se sentindo bem.
  • Visitar regularmente o médico.
  • Administrar medicamentos corticosteroides, antidiarreicos, antiespasmódicos; conforme necessidade e de acordo com prescrição médica;
  • Terapia dietética : A alimentação deverá ser de acordo com cada paciente, não há restrições; evitar alimentos gordurosos, frituras e bebidas lácteas.
  • Suplementação vitamínica (Vit. B12, ácido fólico) de acordo com prescrição médica
  • Observar condições hídricas e nutricionais;
  • Verificar com o paciente os aspectos clínicos da doença: evacuações, emagrecimento, sangramento, dor abdominal  dentre outros;
  • Controlar o peso;
  • Cuidados específicos com cada medicação:

- Azatioprina: Controle do hemograma completo
Semanalmente – 1 mês
Quinzenalmente  - 2  e 3 mês
Mensalmente – após  3 mês
Controle de testes hepáticos – suspensão do tratamento em caso de Pancreatite Aguda.

Efeitos Adversos: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, náuseas, vômitos, dor abdominal.

Corticóides: Dosagens de potássio, sódio, glicemia de jejum, avaliação da PA, avaliação oftalmológica e rastreamento de osteoporose.

Efeitos Adversos:  Mascaramento de infecções, reações de hipersensibilidade, broncoespasmo, retenção de sódio, manifestação do diabetes latente, necessidade do aumento da dose de insulina e dos agentes hipoglicemiantes orais, trantornos psíquicos, convulsões, catarata. Exoftalmia, arritmia, insuficiência cardíaca congestiva em pacientes suscetíveis, hipertensão, hipotensão, fraqueza muscular, petéquias, equimoses, soluços, úlcera péptica, hemorragia, cefaleia, distensão abdominal, náuseas, vômitos e gosto metálico na boca.

Ciclosporina:  Observar PA, creatinina sérica, ureia, sódio, potássio, magnésio, perfil lipídico e ácido úrico. Durante o tratamento avaliar 2 vezes por semana.

Efeitos adversos: Os mais comuns incluem hipertensão arterial, edema, cefaleia, hirsutismo, hipertricose, aumento dos triglicerídeos, desordens do aparelho reprodutivo feminino, náusea, diarreia, dispepsia, desconforto abdominal, tremor, parestesia, contrações musculares, disfunção renal, aumento da creatinina sérica, aumento do risco de infecções. Menos comumente podem ocorrer dor torácica, arritmias, ICC, isquemia periférica, tontura, convulsão, insônia, depressão, dificuldade de concentração, labilidade emocional, encefalopatia, ginecomastia, hipo ou hiperglicemia, hipercalemia, acidose hiperclorêmica, hipomagnesemia, hiperuricemia, alteração da libido, acne, hiperplasia gengival, hepatotoxicidade, leucopenia, trombocitopenia, púrpura, aumento do risco de mielodisplasias, leucemia, linfoma e outras neoplasias malignas.

Sulfassalazina e Mesalazina: Controle do hemograma, uréia, creatinina.
Medicação Nefrotóxica - Pacientes com IRC deve ter avaliação da função renal de 4/4 meses.

Efeitos Adversos: dores de cabeça, reações alérgicas ( dores nas juntas, febre, coceira, erupção cutânea), sensibilidade aumentada aos raios solares, dores abdominais, náuseas, vômitos, perda de apetite e diarreia.

Mesalazina – queda de cabelo, diarreia com sangue, tonturas, rinite e fraqueza.

Metronidazol: Não ingerir álcool até 3 dias após término da medicação.
Terapia prolongada com Metronidazol pode ocasionar Neuropatia periférica.

Efeitos Adversos:  Doenças súbitas e neuropatias periféricas caracterizada por dormência ou parestesias de extremidade. Reações menos graves: Tontura, vertigem, incoordenação, ataxia, confusão, irritabilidade, depressão, fraqueza, insônia, dores de cabeça, síncope, encefalopatia tóxica pode ser associada a altas doses.
Gastrintestinais: Náuseas, anorexia e vômitos, diarreia, câimbras abdominais, constipação, gosto metálico forte, glossite, estomatite). Paradoxalmente o Metronidazol pode causar  Colite pseudomembranosa.
Hematológicos: neuropenia reversível ( Leucopenia)
Renais/ Geniturinários: disúria, cistite, poliúria, incontinência, sensação de pressão pélvica, observado presença de urina escura ( cor  vermelho-castanho),  proliferação de cândida, libido diminuída.
Cardíacos: Achatamento da onda T. Hipersensibilidade urticária, Rash eritematoso, Flushing, congestão nasal, secura da bosa, vagina e vulva, febre.
Reações locais: Tromboflebite, dores nas juntas.

Metotrexato: Controle do Hemograma + contagem de plaquetas mensalmente;
Dosagem dos níveis séricos de ALT, AST, fosfatase alcalina e Creatinina a cada 2 meses. Testes de função hepática, renal e RX de tórax.
Sugere Biópsia Hepática em paciente com dose entre 100 a 1500mg. A administração junto com  ácido fólico reduz a incidência de citopenia, estomatites e outros sintomas  digestivos.  Evitar o sol excessivo, devido  às possíveis reações de fotossensibilidade.
Uso de medicamentos anti-inflamatórios não hormonais.

Efeitos Adversos:  Estomatite ulcerativa, glossite, gengivite, náusea, vômito, diarreia, anorexia, mucosite. Supressão das funções da reprodução; lesões hepáticas, renais e neurológicas; cistite; tontura, fraqueza, encefalopatia, febre e calafrios; reações de hipersensibilidade; alopécia, alterações de pigmentação da pele, fotossensibilidade; mielossupressão, leucopenia e trombocitopenia; enterite hemorrágica. Os efeitos adversos sobre o sistema nervoso central, passíveis de ocorrer após administração intratecal ou intraventricular são: cefaleia, tontura, visão turva, paresia transitória, ataxia e, raramente, demência e convulsões graves.

Infliximabe: Verificar sinais vitais antes e após administração da medicação.
-Realização de RX de tórax e prova de Mantoux que deverá ser negativo com área de enduração inferior a 5mm. Se a prova for com resultado de acima de 5mm e RX c suspeita de lesão tecidual – tratamento ou profilaxia da tuberculose.
Prova da função hepática – avaliação antes de cada dose. Medicação suspensa se transaminases até 5 vezes acima do limite de normalidade.
Não receber vacinas de vírus atenuados.

Efeitos Adversos: Efeitos adversos comuns: cefaleia, tontura, náuseas, sintomas abdominais, reações alérgicas, erupção cutânea, urticária, infecções virias, infecções respiratórias.

Efeitos adversos incomuns: depressão, agitação, distúrbio do sono, problemas na cicatrização, infecção bacteriana, infecções fúngicas, asma, função hepática alterada, baixa contagem de células brancas incluindo anemia, piora da desmielinização, ativação de doença autoimune, piora da insuficiência cardíaca, perda de cabelos, sangramento, reações anafiláticas, reações no local da injeção.

Adalimumabe: Rx de tórax e Prova de Mantoux.
Hemograma Completo periodicamente. Não receber vacinas de vírus atenuados.

Efeitos Adversos: Reações muito comuns: (Ocorre em mais de 10% dos pacientes): infecções do trato respiratório superior e inferior como: pneumonia, sinusite, faringite, nasofaringite; leucopenia, anemia, aumento de lipídeos, dor de cabeça, náusea e vômito, dor abdominal elevação de enzimas hepáticas, erupção, dor músculo-esquelética e reação no local da injeção incluindo coloração avermelhada.

Reações comuns (Ocorre entre 1 e 10% dos pacientes que usam este medicamento): infecções sistêmicas, infecções intestinais , infecções de pele e tecidos moles, infecções de ouvido, infecções orais, infecções do trato urinário, câncer de pele não melanoma, trombocitopenia, leucocitose,hipersensibilidade e alergia, hipocalemia, aumento do ácido úrico, hipocalcemia, rubor, alterações do humor, ansiedade , insônia,  parestesia, enxaqueca, distúrbio visual conjuntivite, tosse, asma, dispneia,  taquicardia, hiperglicemia, prurido, urticária, dermatite, hiperidrose ( transpiração abundante), hematúria, edema, dor no tórax, distúrbios hemorrágicos, dificuldade de cicatrização dentre outros.

http://www.abcd.org.br/doencadecrohn.asp
http://www.einstein.br/einstein-saude/pagina-einstein/Paginas/doenca-de-crohn.aspx
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?152
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_doenca_de_crohn.pdf (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas)
http://www.crohnecolite.com.br